动土安作业证(正面).docVIP

动土安全作业证（正面） 编号 申请单位 申请人 作业单位 作业地点 电源接入点 电压 填写人 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图） 项目负责人： 年 月 日 时 分 危害辨识： 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人： 年 月 日 时 分 作业地段负责人意见 负责人： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收检查 签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证（背面） 序号 安全措施 打√ 1 作业人员作业前已进行民安全教育 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 3 地下电力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水沟、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6 已按作业方案图划线和立柱 7 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻探，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子B. 修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13 现场夜间有充足照明： A:36V、24V、12V防水型灯 B: 36V、24V、12V防爆型灯 14 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 15 动土范围（包括深度、面积，并附简图）无障碍物，已在总图上做标记