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编号： 动土安全作业票 HSE-01-04-27-C01 　　　　　 　　　　　　　　　　 第一联.申请单位 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业部位 （可附简图） 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇/×） 生产风险 1 电力电缆遭损坏 电力电缆已经确认，保护措施已经落实 2 电信电缆遭损坏 电信电缆已经确认，保护措施已经落实 3 工艺、公共系统管线遭损坏 地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实 4 临时用电、断路、受限空间作业危害 按规定办理相应的作业票 5 易燃有毒气体可能泄漏 作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测 6 危险场所现场无专人监护 在危险场所动土时，应有专人现场监护 7 未有应急措施 同施工单位制定应急措施、并配备有关器材 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 作业风险 1 损坏隐蔽设施 动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施 2 出现坍塌或滑坡 要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支撑 3 无关人员、车辆误闯入 作业现场围栏、警戒线、警告牌、警示灯、照明已按要求设置 4 开挖深度超过规范未设供人员上下的安全通道 人员出入口和撤离安全措施已落实 5 堆土范围和高度不符合规范 挖出的泥土堆放和材料的堆放至少应距坑、槽、井、沟边沿0.8 m，高度不得超过1.5 m 6 作业人员受伤害 作业人员多人同时挖土应相距在2m以上，防止工具伤人 7 挖掘深度超过5米 需提供重大动土作业方案 8 劳动防护用品不全 □安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它： 其它风险及削减措施： 施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 作 业 人 员 姓名 工种 姓名 工种 姓名 工种 监 护 人 员 姓名 工种（岗位） 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等相关单位或部门会签意见： 施工单位作业负责人或领导意见： 年 月 日 时 分 申请单位部门负责人意见： 年 月 日 时 分 申请单位领导意见： 年 月 日 时 分 完工验收时间： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字： 注： 1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画× 2、本作业票保存期一年 编号： 动土安全作业票 HSE-01-04-27-C01 　　　　　 　　　　　　　　　　 第二联.作业人员 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业部位 （可附简图） 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇/×） 生产风险 1 电力电缆遭损坏 电力电缆已经确认，保护措施已经落实 2 电信电缆遭损坏 电信电缆已经确认，保护措施已经落实 3 工艺、公共系统管线遭损坏 地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实 4 临时用电、断路、受限空间作业危害 按规定办理相应的作业票 5 易燃有毒气体可能泄漏 作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测 6 危险场所现场无专人监护 在危险场所动土时，应有专人现场监护 7 未有应急措施 同施工单位制定应急措施、并配备有关器材 其它风险及削减措施：