烧伤休的综合治疗.ppt

烧伤休克的综合治疗 早期复苏治疗 现代医学的发展中，烧伤外科属于临床医学新兴学科，烧伤外科的兴起和发展在很大程度上依赖于早期复苏治疗，也可以认为早期复苏治疗为烧伤外科的兴起和发展奠定了第一块基石。在严重烧伤治疗中，早期复苏治疗的地位不言自明。 早期复苏治疗 由于早期复苏治疗的进步和发展，使很多危重伤员得以救治。临床实际为早期复苏治疗给予了高度评价，其代表性的提法使“烧伤休克的复苏问题已经解决了。”从而，学术界把科学研究方向引向创面处理，吸入性损伤，感染免疫，内脏功能衰竭等课题，带来了烧伤理论的新发展，推动了烧伤外科的进步。 早期复苏治疗 有关新课题的研究给某些领域带来新局面。然而，通过深入研究，特别是对危重后果创建可逆性的新局面难度很大，于是便转向从预防角度寻求出路。 严重大面积烧伤患者，直接死亡于休克期的，已大为减少，为首的致死原因为感染。多器官功能衰竭也是主要致死原因之一。 早期复苏治疗 在探讨感染中，特别是回收期的爆发性全身性感染，常发生于早期休克和延迟复苏的伤员，其原因是休克导致的组织灌注不良造成细胞缺血缺氧，以至于细胞内代谢紊乱、内环境紊乱，使机体的免疫功能下降。这往往是休克影响通过免疫活性抑制因子的作用所致。显而易见，烧伤休克和全身性感染关系密切。姑且不提烧伤感染就是休克引起的，但休克通过免疫机能下降，促使感染容易发生，是有目共睹的。 早期复苏治疗 研究多器官功能衰竭中，发现最早引起脏器功能不全，甚至衰竭，主要原因是烧伤休克，因组织灌注不良，细胞缺血缺氧带来代谢紊乱，进而造成功能不全，发展成功能衰竭。再者，严重感染，特别是全身性感染、侵袭性感染，会通过化学递质，损伤因子，组织代谢产物，病理生理改变和毒素等作用，影响、促成和加重脏器功能损害，乃至衰竭，而感染的先导又往往是休克。 不难看出，烧伤休克本身仍是死亡的重要原因之一。在基层医疗单位，无烧伤专科建制者，休克的发生率依然很高，死亡率仍居首位。此外，感染和多器官功能衰竭引起的死亡，也说明休克在间接地引起死亡。 休克复苏补液公式 烧伤因渗出、失液、血浆减少、血液浓缩和血容量不足，以及心脏收缩排血功能降低，周围血管机能减退，临床呈现休克，尽管发生机理的因素和环节众多，但为首的还是血容量不足。因而多把烧伤休克称为低血容量性休克。复苏补液顺理成章地成为抗休克的基本方法和主要措施。 休克复苏补液公式 为了寻求指导复苏补液的方法，经历了长期的探索与摸索，经历了用血红蛋白和血球压积为变量依据的计算方法，直到半个世纪以前，找到以烧伤面积和伤员体重为变量的计算方法。为首的是伊文思公式。随后，经改良成为BROOKE公式。后者在国际上广为运用，蜚声全球。 休克复苏补液公式 由于这一经验作为公式固定下来，使临床的早期休克复苏治疗有所遵循，使休克期的伤员多能得救，使烧伤休克死亡率明显降低。伤员渡过休克期，进入感染和修复期，病程延伸，治疗发展，形成一整套烧伤治疗的理论基础和临床疗法，从而使烧伤成为外科领域的新兴学科。在发展中，由于运用基础理论和认识上的发展，有很多种胶体溶液和晶体溶液可被用作烧伤休克复苏用液，用法多有不同，各种不同的烧伤补液公式应运而生。 作用和意义 烧伤早期复苏补液公式是一种计算方法，即根据伤员烧伤面积和体重计算休克期补液的方法，起到了解预计补液量的作用，具有指导如何补液的意义。 补液指南 用公式指导烧伤补液的观点是烧伤外科学术界的共识。但在临床实践中确出现一些分歧，问题出在对公式二字的理解。如果过分拘泥于烧伤补液公式，不根据患者的具体情况进行适当调整，就可能出现应用公式补液不理想的情况。 伤员自身因素 主要指的是伤员身材比例，如一个向心性肥胖的病人，正好烧伤躯干烧伤面积与正常体型人同样部位的烧伤面积相比较就会大些。临床上忽略这一点，按正常体型人的标准去计算，损伤的面积就会算的太少，面积估计不足。以偏低的面积去计算补液量就会使液体量偏少。反过来，如果面积估计偏多，其后果虽然不是休克，一般仅有尿量多，肿胀明显，如果是老人或儿童，或者对液体负荷能力较差的病人，输液量过多就会诱发某些并发症，后果是休克复苏不当。原来健康情况比较好的，休克期可以过去，但是，过于肿胀的创面更容易发生感染，这类伤员若有头、面、颈和躯干上部烧伤，特别是同时伴有吸入性损伤，更要警惕上呼吸道阻塞窒息的问题。 在看一下体重，伤员的体重按比例反映体内的液体量，间接提示对失液的耐受力。当然，还应结合肥胖和肌肉丰满的程度。高脂肪者，体内含水分少，对失液耐力较差，容易导致休克。 创面有关因素 公式中的烧伤面积是Ⅱ和Ⅲ度面积的总和，一般来说，烧伤创面深度越深，水分丢失越多