登革热案调查表.doc

附表1： 登革热(登革出血热)个案调查表 县(市)名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________ (如患者年龄14岁，则家长姓名：_____________) 2. 性别： 1男，2女 □ 3. 年龄：_____岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5. 职业： □ (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员 (7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民 (13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省(自治区/直辖市)____县(市区)____乡(镇/居委会)____村(街道) 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断： □ 1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 9、临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断： □ 1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他 □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡(日期：_______年____月____日) □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1是， 0否 □ 2. 乏力： 1有， 0无 □ 3. 发热： 1有， 0无 □ 如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他 □ 4. 头痛： 1有， 0无 □ 5. 颜面潮红： 1有， 0无 □ 6. 眶后痛：1有， 0无 □ 7. 肌痛： 1有， 0无