食源性病个案调查登记表.docVIP

□疾病 □健康对照 编号□□□□ 食源性疾病个案调查登记表 一、基本情况 1.1被调查人姓名： 1.2性别 □男 □女 （请在□内打勾） 1.3年龄： 1.4联系电话（办公室）： （手机）： 二、症状和体征 2.1首发症状： 发病时间： 月 日 时 分 2.2临床表现：症状发生的先后顺序： 2.2.1一般症状和体征（请在□内打勾） 体温：___℃ □寒战 □头痛 □头晕 □咳嗽 □其他（具体）： 2.2.2消化道症状和体征（请在□内打勾） □恶心 □呕吐 若有呕吐， 次/24小时 □腹痛 若有腹痛，部位：□上腹部 □脐周 □下腹部 □其他：__________ 性质：□绞痛 □阵痛 □隐痛 □