事故与其产生原因分析.ppt

中油重庆HSE培训中心 1. 事故直接原因--不安全行为 操作失误、忽视安全、警告 导致安全装置失效 使用不安全的设施 用手代替工具操作 物体存放不当 违规进入危险场所 攀、乘坐在不安全的位置 在起吊物体下作业、走动、停留 机器运转时加油、检修、调整、焊接、拆卸、清扫等工作 相互打闹、注意力不集中 未使用合适的个人防护用品 未戴安全帽、穿工作鞋等 易燃、易爆等危险品物品处理不当 设备、车辆超速运行 2.直接原因--不安全条件 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品--PPE缺乏或有缺陷 生产场地不安全 现场管理混乱 环境影响（噪音、气候） 照明不足 通道堵塞 设计不安全 安全距离不足 制动失灵 公共危害 (二) 间接原因--真正的原因 人的影响 身体不适应--生理原因 情绪低落--心理原因 生理压力、负担 知识缺乏 技术欠缺 动机不纯 工作影响 领导/监督不利、管理不善 工程设计不满足要求 采购不满足要求 维护不足 工具和设备不足 工作标准/要求不高 磨损、破损 误用、滥用 根本原因——缺乏控制 间接原因滋长了低标准行为和条件，然而，这些不是“原因——结果”这一关联的开端。因果链表明支配事故/事件的根源是缺乏控制，这是根本原因。因此，必须针对根本原因建立一套标准，并按照此标准进行系统地检查 。 一、事故情况　　1994年3月13日，某建筑公司承建的四季青滨河新产业技术楼东楼地下室，搭设灯顶板用满堂红脚手架作业中，安全了望员民工王某被突然飞来一根4米多长的钢管戳中上腹部，经抢救无效死亡。　　　 　　　　当天民工负责人指派王和A、B等人搭设地下室的脚手架，并责成年龄较大的王为安全了望员。下午四时许，因架子用钢管还差几根，A、B两人上地面取来钢管后，A站在地面平台上，B站在距A约2．5米处，低于平台约3米，距地下室底约4米的力墙的模板边架上。两人拽着一根4米多长的钢管，上端由A拿着贴在平台边侧，下端由B拿着搁在墙沿铁板上。这时，A问地下室负责安全了望的王：“下边有人吗?”王答：“没人，你搁吧。”A便把钢管上端向下一推，使钢管与垂直线形成约40°角倾斜由西往东下滑。因地下室距墙2米多远。1．1米高处有南北走向的双道脚手架横杆(钢材)，当钢管与横杆碰擦后，改变了原下滑运行角度，并因惯性力作用使钢管接近水平线飞出十几米远，像一支镖枪，正好戳中站在那儿的安全了望员王的上胸。事故调查中，经模拟试验，确证其过程属实。　 　二、评析　　这是一起不该发生的事故。在国家颁发的《建筑安装工人安全技术操作规程》中，甲、乙双方签订的架子工“责任书”及施工现场公布的工地安全措施里都明确规定：禁止在高处抛扔物体。若三人不图省力，将管传递下去，事故是可以避免的。王身为安全了望员，如能尽责制止违章作业，增强自保意识，是可以免受其害的。只因该企业的安全制度与安全组织，仅仅停留在形式上，未能落到实处，结果发生死人事故。这起事故告诉我们：工作规程是生命，责任管理必须逐级落实。　 第二节 事故致因理论 事故是违背人们意志而发生的意外事件,而且大多数事故具有明显的因果性和规律性。 案例一、盲目救援 致死5人 事故经过： 1999年7月15日，河北省保定阜平县东下关造纸厂发生急性硫化氢中毒7人，致死5人。 该厂是隶属于阜平县轻工局的外转承包企业，全厂生产工人都是来自贵州、四川的临时工。1999年5月开工生产。工厂设备陈旧，生产车间无有效通风设施，也无个人防护用品，工人均未接受岗前的安全卫生教育，未进行过有害物质监测和工人的职业性体检。 1999年7月15日1名工人未采取任何个人防护措施就下纸浆池修理故障机器，入池2分钟即晕倒池中。第2名工人见状下池救人，突感胸闷气短，立即返回，晕倒池边，被他人救出。接着第3、4……第6人先后下池，相继倒入池内，第7人用三角皮带栓腰下池救人，也晕倒被拖出池。在多次抢救未获成功时，方想到可能是中毒，始放出纸浆和拧开通风阀门，用三角皮带将池内5人一一拖出，5人均停止呼吸。事发后42小时测定空气中硫化氢浓度：漂洗池为60mg／m3，储浆池口20mg／m3，储浆池放浆口处26mg／m3(国家规定的卫生标准为10mg／m3)。 此次事故的原因是多方面的：职工缺乏应有的安全知识；严重违反作业规程；现场缺乏检查；作业环境不良。 能量观点的事故因果连锁 能量观点的事故因果连锁 事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： ----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等； ----个