早孕期人工流产术(一).docVIP

在美国，流产是安全、常见的手术操作，2008年共行121万例流产手术，其中仅不足0.3%的患者因并发症入院治疗。10名妇女中会有3名妇女在45岁前进行过人工流产，74%的流产手术在门诊完成。使用米非司酮的药物流产逐年增加，但仍有74%的早期妊娠流产采用负压吸引方式。自1973年以来流产已经合法化，但有关孕周、等待时间、未成年人需经父母同意等的相关法律各州间不同，终止妊娠应遵照地方法律进行。 已有资料支持早孕期流产中有关预防性抗生素使用、促宫颈成熟、手动真空吸引及疼痛处理等方面的改变。本文探讨了采用手动及电动真空吸引术终止14周前妊娠的新的建议，包括极早期妊娠（＜7周）、较困难的流产手术、并发症处理及流产后避孕。也适用于自然流产处理。 【适应证/禁忌证】 手动或电动真空吸引的适应证为选择性终止妊娠或流产的处理，在美国电动真空吸引常用于10周以上妊娠。急性盆腔感染及血液动力学异常为门诊流产手术的禁忌证。（见表1） 表1早孕期妊娠门诊流产手术的适应证及禁忌证 适应证 选择性终止妊娠 处理自发或不完全流产 禁忌证 急性盆腔感染 血液动力学异常 相对禁忌证 在非深度镇静状态下无法忍受手术操作 凝血功能障碍 未控制的高血压、哮喘、甲状腺功能亢进、癫痫 【手术/操作】 准备 选择咨询及知情同意 ●确保每一位妇女都是自愿选择终止妊娠。 ●应该与患者包括养父母探讨流产以外的选择。 ●如果患者也适于药物流产，需要为她们提供关于吸引术与药物流产的风险与益处的信息。 ●探讨镇痛治疗的选择。 ●探讨流产后避孕的选择。 为要求流产的妇女提出建议是流产护理服务的重要部分。实施手术者和咨询者应通过开放性问卷了解妇女的感受并处理恐惧心理。可参考《意外及异常妊娠的处理》中有关“知情同意、患者教育及咨询”章节。 病史 手术前应获得完整的病史资料。计划生育协会（SFP）临床指南中“有合并症妇女早孕期流产”中提出了相应的建议。内科疾病未控制的患者应先行治疗或收入院处理。随着孕周的增加流产并发症增加，应权衡延迟流产的风险与疾病未控制前流产的风险。 出血性疾病患者在早孕期人工流产时会面临挑战。患有血管性血友病的妇女发生出血的风险会轻度升高，严重患者应该住院终止妊娠。并无抗血小板药物对流产中出血作用的研究。一般应在手术前5天停止使用抗血小板药物。对使用肝素、低分子肝素或华法林抗凝治疗的妇女，应该对停止抗凝与继续抗凝治疗的风险进行权衡。有小型研究结果发现，抗凝治疗会增加手术中的失血量，但并无重要的临床意义。研究的有限性在于样本量较小，且多数接受抗凝治疗的妇女是使用亚治疗量低分子肝素钙。已抗凝治疗的患者可在门诊进行人工流产手术。 手术前检查：见表2 表2 术前检查 确诊妊娠 通过尿妊娠试验或超声检查确诊妊娠 Rh(D)血型检测 如Rh(D)阴性，手术时或术后72小时内给予50μg抗D免疫球蛋白防止致敏，如可获得也可给予300μg。 性传播感染的筛查 疾病预防与控制中心建议26岁以下的妇女常规进行衣原体检查 有性传播疾病高风险的高龄妇女或要求检查的妇女也可以进行筛查 只要没有宫颈炎的表现，筛查及手术可以在同一天进行 贫血筛查 有贫血病史或高危因素的妇女术前应进行筛查 明显的或有症状的贫血为门诊流产手术的相对禁忌症 临床检查、计算孕周及超声检查 手术前应准确确定孕周以评估宫颈扩张程度确定吸引管型号，确定是否需要促宫颈成熟并评估术者能否胜任手术。双合诊检查结合末次月经日期以及超声检查来来确定孕周、判断子宫大小、确定子宫位置。如末次月经与临床检查不一致、存在子宫肌瘤或由于肥胖而体格检查受限，则超声检查可帮助确定孕周。超声检查还能帮助发现异位妊娠或子宫畸形。手术后如果吸出物与孕周不符，应进行超声检查确定有无残留或其它异常。如术中出现扩张宫颈困难或需要确定有无宫腔异常时可以使用超声监测。超声报告应记录妊娠部位、孕周、胎儿数目及是否有心脏活动。2002年的一项对国家流产联盟成员的调查显示，有92%早孕期流产使用超声检查确认孕周。超声引导下流产的临床获益研究有限，一项综述发现并无使用产前超声可以改善流产手术安全性及疗效的证据。 【抗生素预防术后感染】 常推荐手术前12小时内使用单次剂量的多西环素以预防上生殖道（UGT）感染。临床常于术后应用抗生素预防感染，但并无证据表明临床获益，并不推荐使用。流产后感染的高危因素是目前存在沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及细菌性阴道病感染。有研究表明普遍性预防用药较筛查后再治疗的方案更加经济。感染的基础风