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编号： 在职人员以同等学力申请博士学位 资格审查表 申请人姓名 申请人所在 单 位 申请学科专业 填 表 日 期 天津大学研究生院招生办公室制 个人基本情况 姓名 性别 出生日期 年 月 日 照片 （近期免冠彩 色） 籍贯 民族 政治面貌 身份证号 工作单位 职 务 职 称 办公电话 家庭电话 手 机 电子信箱 通信地址 邮 编 获硕士学位专业 获硕士学位 时 间 年 月 获硕士学位学校 硕士学位证 编 号 拟申请博士专业 外语语种 学习简历 起止年月 在何地、何部门、任何职务（从大学开始填写） 工作经历 起止年月 2、个人成绩 近五年主要著作及论文 出版著作（含教材、译著）数 发表论文数 出版著作、教材、译著及发表论文名称 发表时间 出版单位、刊物名称 作者排序 近五年获得的国家级或省部级奖励 获奖成果名称 获奖时间 等级及排名 3、硕士学位期间课程成绩单（加盖公章） 替换本页即可 4、申请人单位意见 申请人思想政治表现、工作成绩、科研成果、业务能力、专业知识和外语程度等方面情况 单位领导签字： 职务： （公章） 年 月 日 5、博士生导师接收意见 导师姓名 职务 专业 导师单位 研究方向 办公电话 家庭电话 导师手机 申请人 姓名 申请人原所学专业 介绍申请人的情况及同意接收的条件和理由（要明确注明是否同意接收）。 导师签字： 年 月 日 6、推荐意见1 被推荐人姓名 专业技术职务 推荐人情况 推荐人姓名 是否 博导 专业技术职务 工作单位 联系电话 所在学科、 专业 研究方向 介绍申请人的情况及推荐的理由： 推荐人签字： 年 月 日 推荐意见2 被推荐人姓名 专业技术职务 推荐人情况 推荐人姓名 是否 博导 专业技术职务 工作单位 联系电话 所在学科、 专业 研究方向 介绍申请人的情况及推荐的理由： 推荐人签字： 年 月 日 7、审核意见 拟申请专业所在学院意见： 主管院长签字（盖章）： 年 月 日 天津大学研究生院招生办公室意见： 负责人签字（盖章）： 年 月 日 备注： - 8 -