医院运行历质量评定标准.pptVIP

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医院运行历质量评定标准

医院运行病历质量评定标准 栗楞较靖晦咕闪吁饺红置锌舵隔指赂羹蔚落嵌蚀理冰易熊要矛踏厂炮惶唬医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 基本要求(10分) 丙级 缺整页病历(护理)记录,造成病历不完整。 乙级 1 患者年龄、性别、住院号、检查(手术)部位前后不一致;伪造检查、手术等病情。 2 病历中替其他人签名。 服侈沁纶眩电政欢役部棵潍诲的符詹耘趣业桩犯禾蛀畅暇袜奎深过抉浓馏医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 基本要求 其他 1 上级医师未在48小时内及时审修各项记录,审修未用双横线划在错字上,无签名,标注修改时间。-0.5分 2 打印的纸张规格、字体、字号大小、排版格式不一致 每项0.5分 3 打印病历无手签名;病历纸张无页码;排列顺序不符合要求 每项1分 锄颜靖巨洒淡郴悼嗓球购销戊象耶全信竣涤桃诈蓖研望绚剐谜深扼兄孪衔医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 入院记录(20分) 丙级 入院24小时无入院记录 乙级 实习或助理医师书写入院记录 迹笺袁珐姬窄缚锤筹表元晒驼夜彤菜恢鹅发插循非尚瑞卧蜜慢频捆至壶颈医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 入院记录(20分) 其他 每项2分 1 无现病史/既往史/家族史/个人史之一;女性无月经史、婚育史之一;与主诉密切相关的重要体格检查缺项;体格检查记录有缺陷;主诉与诊断不符。 2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征;五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。 3 现病史描述有明显缺陷;主诉描述有缺陷不能产生第一诊断;主诉与现病史不符;入院前辅助检查未做说明。 4 入院3天未确诊的无治疗组讨论;一周未确诊或治疗无效的无全科讨论; 姿演毒拨辖珠缘确帧牟伤准佐拉层瞒巍腊竖耸檬询半徊铃抗帘庞糜识赠专医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 入院记录(20分) 其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断;初步诊断、入院诊断书写有缺陷。 6 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期。 靴镑咸掐溅坛蕊汲傻死即觅麦爽际庞凌贱夏奎灯悦吕赞顾氢哼屋破流纤唆医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 病程记录(45分) 丙级 1 危重患者实施抢救无抢救记录。 2 I类及I类以上手术无术前小结、手术记录。 3 无麻醉记录;无手术记录。 疟悟牧拦唁扶滑惮郑羽绎魂纵科胀糕踏鸭铅掉部矣民臼嚎昼起扁欲绎帧铰医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 病程记录(45分) 乙级 (10项) 1 入院8小时无首次病程记录。 2 首次病程记录非执业医师书写。 3 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录;72小时内无科主任或副主任职称医师查房记录。 4 无转出或转入记录。 5 疑难或病危、病重72小时以上病例无科主任或主任医师查房和讨论记录。 奈阜火鹏印嫌昼辑贱第乃凋爱扣芳榨紫褒诗渡熄艺毕彤舒宁愉薛玖巩流特医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 病程记录(45分) 6 抢救记录未在抢救后6小时内完成。 7 手术记录术后24小时内未完成;植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。 8 无手术安全核查表;无麻醉术前、术后访视记录单 9 住院≥30天无科主任主持的讨论和阶段小结 10 II类及II类以上手术无术前讨论;手术报告单;病危、病重无通知书或患者家属(委托人)签名。 茬攀炭贸锈猩亲醒扛质嚣痘墅删印醉抗眉纸晾嚎繁尤玛匿筒止协歉舞税茧医院运行历质量评定标准医院运行历质量评定标准 病程记录(45分) 其他 每项3分 1 主治医师查房无1补充的病史和体征2诊断依据3鉴别诊断及依据4诊疗计划;科主任查房无以上四点及注意事项 。 2 床位医师交接班后24小时未完成交接班记录;无交接记录;转科病人转科前未完成转出记录;转入后24小时内未完成转入记录。 3 部分III类及Ⅳ类手术;新开展手

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