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气道压力释放通气与自主呼吸 北京朝阳医院–北京呼吸病研究所 夏 金 根 2006.12.13 主要内容 气道压力释放通气的概念 气道压力释放通气参数设置和调节 气道压力释放通气与自主呼吸 气道压力释放通气(APRV)的定义 时间触发,压力控制,时间切换型通气模式 患者可在一较高CPAP水平上自由呼吸,气道内压力间断、短暂地释放至另一较低压力水平 通气目标是限制气道峰压,减少气压伤和心血管受损,改善氧合和通气/血流灌注比 APRV压力、流速波形图 双相气道正压通气(BIPAP) 区别于APRV主要在于低压时间不同 APRV:THTL ,TL <1.5s BIPAP:THTL APRV原理示意图 APRV模式临床应用的理论基础 降低呼吸功耗 增加肺泡通气 降低气道压 改善气体交换 降低呼吸机相关肺损伤的发生? APRV:呼吸功耗 APRV:肺泡通气、气道压 通过降低气道压力实现肺泡通气 平均能降低气道峰压大约40%~50% APRV:气体交换 APRV:呼吸机相关肺损伤(VALI) 保留正常呼吸反射性调节 肺牵张反射 降低气道峰压 减少气压伤 有利于应力(stress)分布 由于肺容积的增大 减少肺萎陷伤 但现还没有证据证实APRV能降低VALI的发生 APRV与自主呼吸 气体分布 气体交换 心血管系统 镇静剂和肌松剂 临床转归 APRV与自主呼吸:气体分布 气体分布:自主呼吸 vs 控制通气 自主呼吸: --气体主要分布于靠近膈肌的重力依赖区 控制通气: --气体主要分布于靠近胸骨的非重力依赖区 --膈肌向头侧移动,功能残气量减少 正常人自主呼吸、麻醉、肌松时膈肌的运动 不同区域膈肌移动情况 自主呼吸对ARDS患者不同通气类型肺组织的影响 控制通气与肺不张、通气血流比 ARDS患者肺力学改变特点 肺泡萎陷和功能残气量(FRC)减少 病变的非均一性(non-homogeneous) 重力依赖区重于非重力依赖区 难治性低氧血症主要由于重力依赖区分流量增加有关 ARDS病理 自主呼吸对ARDS患者气体分布的影响 自主呼吸对气体分布的影响 自主呼吸对ARDS病变肺呼气末肺容积的影响 气体分布差异的原因 膈肌张力不同 跨肺压分布不同 --跨肺压决定肺容积的大小 APRV与自主呼吸:气体交换 气体交换变量的比较 氧合指标的比较 APRV vs SIMV:气体交换 APRV vs SIMV:气体交换 APRV与自主呼吸:气体交换 APRV能显著地改善患者通气血流比 分流量减少 死腔量减少 氧合指标改善 APRV改善氧合能力优于PSV和SIMV 氧合改善需一定的时间(8h) -- Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149:1550-1556. APRV改善氧合原因 APRV模式本身特点 增加气道内平均压 延长高压时间 自主呼吸 改善肺重力依赖区通气 改善通气血流比 APRV与自主呼吸:心血管系统 自主呼吸和正压通气对心脏的影响 自主呼吸对血流动力学影响 APRV与自主呼吸:心血管系统 心输出量增加 右心室舒张末血容量的增加 肺血管阻力的降低 减少血管活性药物的使用 改善心功能的原因 自主呼吸 胸内压降低 回心血量增加 心输出量增加 氧合改善 纠正低氧性肺血管收缩 APRV与自主呼吸:镇静剂、肌松剂 镇静剂和肌松剂 优点: 改善人机协调性 降低呼吸功耗 缺点: 抑制患者自主咳嗽、咳痰能力 延长机械通气、撤机及住ICU的时间 增加患者的病死率 自主呼吸对组织氧供需平衡的影响 有效咳嗽对拔管、病死率的影响 30位多发性创伤患者,随机分为两组: APRV组:患者持续保留自主呼吸 PCV组:前72h内抑制自主呼吸行控制通气,然后 再保留自主呼吸 Varpula T, et al. Acta Anasthesiol Scand, 2003, 47:516–524. Varpula T, et al. Acta Anasthesiol Scand, 2003, 47:516–524. Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 Kaplan LJ, et al. Crit Care, 2001, 5(4):221-226. 心输出量 回心血量 Starling 曲线 Arroliga A, et al. Chest, 2005, 128:496–506. Putensen C, et al.Am J Respir
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