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气道压力释放通气与自主呼吸 北京朝阳医院–北京呼吸病研究所 夏 金 根 2006.12.13 主要内容 气道压力释放通气的概念 气道压力释放通气参数设置和调节 气道压力释放通气与自主呼吸 气道压力释放通气（APRV）的定义 时间触发，压力控制，时间切换型通气模式 患者可在一较高CPAP水平上自由呼吸，气道内压力间断、短暂地释放至另一较低压力水平 通气目标是限制气道峰压，减少气压伤和心血管受损，改善氧合和通气/血流灌注比 APRV压力、流速波形图 双相气道正压通气（BIPAP） 区别于APRV主要在于低压时间不同 APRV：THTＬ ,TＬ ＜1.5ｓ BIPAP：THTＬ APRV原理示意图 APRV模式临床应用的理论基础 降低呼吸功耗 增加肺泡通气 降低气道压 改善气体交换 降低呼吸机相关肺损伤的发生？ APRV：呼吸功耗 APRV：肺泡通气、气道压 通过降低气道压力实现肺泡通气 平均能降低气道峰压大约40%~50% APRV：气体交换 APRV：呼吸机相关肺损伤（VALI） 保留正常呼吸反射性调节 肺牵张反射 降低气道峰压 减少气压伤 有利于应力（stress）分布 由于肺容积的增大 减少肺萎陷伤 但现还没有证据证实APRV能降低VALI的发生 APRV与自主呼吸 气体分布 气体交换 心血管系统 镇静剂和肌松剂 临床转归 APRV与自主呼吸：气体分布 气体分布：自主呼吸 vs 控制通气 自主呼吸： --气体主要分布于靠近膈肌的重力依赖区 控制通气： --气体主要分布于靠近胸骨的非重力依赖区 --膈肌向头侧移动，功能残气量减少 正常人自主呼吸、麻醉、肌松时膈肌的运动 不同区域膈肌移动情况 自主呼吸对ARDS患者不同通气类型肺组织的影响 控制通气与肺不张、通气血流比 ARDS患者肺力学改变特点 肺泡萎陷和功能残气量（FRC）减少 病变的非均一性（non-homogeneous） 重力依赖区重于非重力依赖区 难治性低氧血症主要由于重力依赖区分流量增加有关 ARDS病理 自主呼吸对ARDS患者气体分布的影响 自主呼吸对气体分布的影响 自主呼吸对ARDS病变肺呼气末肺容积的影响 气体分布差异的原因 膈肌张力不同 跨肺压分布不同 --跨肺压决定肺容积的大小 APRV与自主呼吸：气体交换 气体交换变量的比较 氧合指标的比较 APRV vs SIMV：气体交换 APRV vs SIMV：气体交换 APRV与自主呼吸：气体交换 APRV能显著地改善患者通气血流比 分流量减少 死腔量减少 氧合指标改善 APRV改善氧合能力优于PSV和SIMV 氧合改善需一定的时间（8h） -- Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149:1550-1556. APRV改善氧合原因 APRV模式本身特点 增加气道内平均压 延长高压时间 自主呼吸 改善肺重力依赖区通气 改善通气血流比 APRV与自主呼吸：心血管系统 自主呼吸和正压通气对心脏的影响 自主呼吸对血流动力学影响 APRV与自主呼吸：心血管系统 心输出量增加 右心室舒张末血容量的增加 肺血管阻力的降低 减少血管活性药物的使用 改善心功能的原因 自主呼吸 胸内压降低 回心血量增加 心输出量增加 氧合改善 纠正低氧性肺血管收缩 APRV与自主呼吸：镇静剂、肌松剂 镇静剂和肌松剂 优点： 改善人机协调性 降低呼吸功耗 缺点： 抑制患者自主咳嗽、咳痰能力 延长机械通气、撤机及住ICU的时间 增加患者的病死率 自主呼吸对组织氧供需平衡的影响 有效咳嗽对拔管、病死率的影响 30位多发性创伤患者，随机分为两组： APRV组:患者持续保留自主呼吸 PCV组：前72h内抑制自主呼吸行控制通气，然后 再保留自主呼吸 Varpula T, et al. Acta Anasthesiol Scand, 2003, 47:516–524. Varpula T, et al. Acta Anasthesiol Scand, 2003, 47:516–524. Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 Kaplan LJ, et al. Crit Care, 2001, 5(4):221-226. 心输出量 回心血量 Starling 曲线 Arroliga A, et al. Chest, 2005, 128:496–506. Putensen C, et al.Am J Respir