EBM-2 在临床实践中发现和提出问题.pptVIP

不良反应或病因问题 一名50岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。 中国循证卫生保健协作网 * * 问题构建 患者类型（P） 干预措施（I） 对照措施（C） 结局指标（O） 有心肌梗死史的期前收缩老年男性患者 索他洛尔 安慰剂 死亡 中国循证卫生保健协作网 * * 可回答的问题 对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会增加死亡风险？ 优先回答的问题和确定问题的范围 优先回答的问题 关系生命、健康、临床工作需要、最具有得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等 确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对证据的研究和使用带来不利影响 中国循证卫生保健协作网 * * 针对不同情况提出临床问题 1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，尚无确切答案的问题或解释临床实践中所遇到的变异问题等，问题的范围不宜太宽。 2. 使用证据(user) 根据当前临床工作的需要 中国循证卫生保健协作网 * * 窄 宽 提问范围 推广受限窄，同质性增大 信息量多，异质性增大 练 习 阅读以下临床案例，按照PICO原则构建临床问题 中国循证卫生保健协作网 * * * 临床情景 吴医生接诊了一男性患者，45岁，慢性乙型肝炎病史20年，进行性腹胀1个月来院检查，B超检查提示肝硬化、脾肿大，腹水，门脉高压（16mm），胃镜检查显示距门齿30～40cm食管下端4条静脉曲张，呈串珠样，下端粘膜红色征。临床诊断为：乙肝肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级）。 住院期间，该患者邻床病人与他的病情相似，因为食管静脉曲张破裂大量出血经抢救无效死亡，这使得该患者分外关注自身病情，他向主管床位的吴医生询问能否设法预防首次食管曲张静脉破裂出血？用什么办法预防最为有效？ 提出需要解决的临床问题，将问题转化为可以回答的形式 静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的常见并发症之一（发生率在30％以上）。目前可以选择的方案有：药物预防和内镜下套扎治疗。 因此，问题集中在：肝硬化失代偿，食管静脉重度曲张并伴有红色征的患者，其干预措施是选择药物干预还是内镜下套扎治疗更合适？ * PICO原则 小 结 临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策服务。 提出一个好的临床问题： 应深入临床实践，勤于思考 了解构建良好临床问题的要素PICO 弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答此问题 中国循证卫生保健协作网 * * 中国循证卫生保健协作网 中国循证卫生保健协作网 在临床实践中发现和提出问题 刘 琴 重医公共卫生与管理学院 * * 中国循证卫生保健协作网 主要内容 为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？ * * 中国循证卫生保健协作网 一、为什么要提出问题? 提出一个明确的、可回答的医疗卫生服务问题是循证医学实践的第一步，也是关键的一步 不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据均是如此 * * 中国循证卫生保健协作网 提出临床问题的重要性 针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。 中国循证卫生保健协作网 * * 二、临床问题包括的内容有哪些？ 包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。 中国循证卫生保健协作网 * * 三、临床问题的类型 诊断问题：怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验 病因问题：如何辨别引起该病的原因？ 预后问题：如何估计病人可能的病程和预测可能的结局？ 治疗问题：怎样为患者选择“利”大于“弊”，价有所值的治疗方法？ 预防问题：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断？ 中国循证卫生保健协作网 * * 不同的临床问题需要不同的研究设计 临床问题 最佳的研究设计 疗效评价 RCTCCTcase series 诊断或筛查试验 Prospective, blind comparison to a gold standard 预后评价 Cohort case control case series 病因学研究 Cohort case control case series 预防干预评价 RCTCBAcase series 花费 Economic analysi