深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书(2010年版).doc

社会医疗保险定点零售药店资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点零售药店资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖零售药店及上级单位公章公章的书面材料： 《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档（另多附2份第2页、第3页书面资料）； 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证(验原件，交复印件)； 《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，深圳市药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证(验原件，交复印件)； 药品经营品种清单和按医疗保险药品目录分类的药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份); 经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 需出具所在街道办事处社区工作站的证明，证明药店位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离; 药店制订的规范的医保内部管理制度的文档； 药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明； 市药品监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、年检校验情况证明。 深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 申请医保定点的药店名称（盖章）: 药店上级单位名称（盖章）: 送交申请书时间： 医保管理机构接收申请书时间： （申请书版本号：2010年版） 填表说明 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。 填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。 “结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。 “药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。 “药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。 “其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。 “药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。 “药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。 不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的“药店实际在岗员工”栏目。 申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。“员工签名”栏目一定要员工本人签名。 申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请社会医疗保险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。 申请医保定点的药店名称： 药店营业执照地址： 药店营业执照号： ，组织机构代码证号： 药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名： 药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他 药店法人代表(负责人)姓名、电话： 医保负责人姓名、电话电邮： 药店上级单位法人代表姓名、电话： 医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮： 上级单位名称： 上级单位地址： 上级单位药品经营许可证号： 营业执照号： 上级单位药品经营质量管理规范认证证书号： 上级单位组织机构代码证号： 药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人 药店营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人 药品经营违规违法情况及时间： 药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种 是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定： 有无规范的医保内部管理制度（见附件）： 药店（上级单位）注册资金： 药店位于哪个社区工作站辖区： 与最近医保定点零售药店（名称___________）距离： 米 药店、上级单位药