低血容量性休克复苏指南与进展--培训课件.ppt

氧代谢监测 脉搏氧饱合度(Sp02) 动脉血气分析 DO2、ScvO2的监测 动脉血乳酸监测 phi和PgCO2的监测 氧代谢监测 推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。 实验室监测 血常规监测 电解质监测与肾功能监测 凝血功能监测 低血容量休克的治疗 治疗 ：病因治疗 推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。 治疗 ：液体复苏 晶体液 胶体液 复苏治疗时液体的选择 复苏液体的输注 治疗 ：液体复苏 推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。 推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。 推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(E级)。 容量负荷试验 液体的选择 输液速度的选择 时机和目标的选择和安全性限制 治疗 ：输血治疗 浓缩红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 治疗 ：输血治疗 推荐意见15：对于血红蛋白70g／L的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C级)。推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。 治疗 ：血管活性药与正性肌力药 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E级)。 治疗 ：肠黏膜屏障功能的保护 失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重 ； 细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏的整个过程持续存在； 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容 。 治疗 ：酸中毒 其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关 ； 临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用，只用于紧急情况或pH7.20 推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。 治疗 ：体温控制 “创伤致命三联征”：顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍 ； 低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素 ； 在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。 推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级)。 复苏终点与预后评估指标 复苏终点与预后评估指标 临床指标 氧输送与氧消耗 Sv02 血乳酸 碱缺失 其他 皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注 推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D级) 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。 推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B级) 未控制出血的失血性休克复苏 推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。 “允许性低血压” 有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)。 对于允许性低血压究竟应该维持在什么标准，由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面的深入研究，至今尚没有明确的结论 。 目前一些研究认为，维持平均动脉压(MAP)在60-80mmHg比较恰当。 小 结 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 * 低血容量性休克 涡阳县人民医院重症医学科 宋崇明 2015年11月 授课内容 概述 病理生理 组织氧输送与氧消耗 病因与早期诊断 监测 治疗 复苏终点与评估 延迟复苏 概 述 低血容量性休克 概述 有效循环血量与心排血量减少； 组织灌注不足，无氧代谢增多； 细胞代谢紊乱和功能受损。 低血容量性休克 概述 乳酸性酸中毒 +再灌注损伤 +细菌及内毒素易位 多器官