rtog1106胸部oars科内.ppt

参与共识制定的机构 the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC) Southwestern Oncology Group lung cancer committees(SWOG) 概况 2009年 美国诊断出大于40万的胸部肿瘤病人(乳腺、肺和食管癌),将近50-60%将接受放疗 胸部的正常组织，包括肺、主支气管、食管、肋骨和胸壁、心脏、臂丛和脊髓是危及器官，通常在胸部放疗中需限制剂量 但到目前为止，这些结构的解剖界限还没有标准化 在Collier 等的报导中，食管勾画的差异达6.0cm和8.0cm而脊髓过0.7和0.9cm，这显然与剂量员的经验无关而与缺乏勾画这些解剖结构缺乏共识有关 在二维放疗年代, Emami 等应用多种组织全部器官体积的1/3，2/3，3/3，TD 5/5和 TD 50/5的建议得到了广泛的应用 随着现代三维适形的出现，开始应用更精确的剂量参数来指导我们的日常实距和临床研究 虽然胸部放疗没有出版被普遍接受OAR勾画指南 但the RTOG and European Organization for Research and Treatment of Cancer 剂量参数广泛应用着并被多个治疗机构所接受 已被广泛接受的OAR限制剂量 OAR勾画的问题 在现在的软件中多数能自勾画肺组织，但因为阈值和感兴趣区的不同，可能会捕捉到不需要的区域(不是肺)，如气道、肺不张区、支气管扩张、瘢痕和大血管 多个因素会影响到最后的勾画效果，包括阈值的设置、对气管支气管和小血管的修改、呼吸时相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶区，图1 显示的是自动勾画失败和勾画变异会影响到肺的DVH。 胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一 多个剂量参数如V20，V5，V30和平均剂量与肺放射毒性相关，虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画和剂量截断值仍有争论，但临床研究和NCCN指南都用V20和平均剂量限制肺受量 不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果：合适的病人被剔除，特别在临床研究中；或过度估计肺毒性，因而不必要地限制处方剂量 我们希望在应用统一的OAR勾画指南后，(1)在临床研究和实践中产生更多可重复的数据模型 (2)提高每个临床试验的外沿，使来自一个研究的结果能指导其它研究，最后(3) 优化胸部三维适形放疗和SBRT的处方剂量。 肺自动勾画后应该除外近端气管树，但要包括小血管(1 cm 或 肺门区外的小血管)。两侧肺可以作为一个结构也可以作为分开的结构。一般肺的剂量限制是基于除外靶区的双侧肺。 但除外哪个靶区存在争议，是GTV, CTV还是 PTV RTOG 9311 (完成)推荐 PTV RTOG 0617 (正在进行)推荐 CTV RTOG 0117 (完成)/RTOG 0618 (正在进行)/RTOG 0813 (正在进行)/ RTOG 0915 (正在进行)推荐 GTV 因为没有证据支持哪一个更好，我们推荐采用大多数正在进行的RTOG研究的方案 但应该特别注意纵隔淋巴结的GTV不应该被扣除 所有炎症的肺应该勾画；气管/支气管不应该包含在这个结构中，当存在肺不张时，增强CT或PET对区分GTV和肺不张很有帮助 食管 食管的变异可能是因为CT 的窗宽/窗位、口服造影剂、包含食管壁肌肉、食管的长度(如从环状软骨到食管胃连接部或PTV上下各5cm),以及考虑到运动. 这个变化的例子先前已经有报导 食管 食管应该在CT 的纵隔窗上勾画，包括粘膜、粘膜下和所有肌层乃至脂肪外膜，推荐从环状软骨水平开始，逐层勾画到食管胃连接部最后至胃才结束 除非肿块位于食管周围，不然我们不常规推荐口服对比剂，因为这将影响剂量计算和食管的解剖形态 食管是胸部放疗的危及器官 多个体积剂量因素，包括V15, V35, V50, V65, V80,和最大剂量、平均剂量，已有报导与食管炎显著相关 有些报导周长或轴向面积与放射性食管炎相关 所有这些参数与绝对剂量和解剖位置高度相关 然而没有就食管的勾画达成共识，特别是尾侧(食管胃连接部)和头侧(包括颈侧食管)长度 当前的数据仍无法确定发生食管炎危险的单因素阈值 脊髓 在肺部肿瘤治疗中，我们推荐脊髓按脊髓腔的骨性标志来勾画。脊髓的勾画头侧从环状软骨开始到L2下缘或脊髓结束的位置终止 这与正常进行的RTOG研究不同点在于其他研究一律要求画到PTV上下10cm 不应用10cm外扩的原因是它通常外扩到C