腹膜透析处方制定与调整--培训课件.ppt

内容提要 腹膜透析的基本原理 处方制定与调整的目标 初始处方的制定 处方的调整及注意点 腹透的基本原理 溶质清除：弥散、对流 弥散:溶质依靠溶液之间浓度梯度透过半透膜（腹膜）进行的转运 对流:水分转运时伴随的溶质清除 水分清除：渗透压梯度 (糖 浓度) PERITONEAL TISSUE BLOOD 腹膜血管内 血液 Membrane 腹膜 PERITONEAL CAVITY DIALYSATE 腹腔 透析液 Membrane model 腹膜透析模型 溶质的转运曲线 Solutes from the circulation to dialysis solutions 从血循环到透析液中的溶质 Protein 超滤曲线 CAPD Overnight APD Daytime Neg UF Ho-Dac-Pannekeet et al. Kidney Int 1996;50:979-86; Douma et al. Kidney Int 1998;53:1014-1021; Mujais S et al. Kidney Int 2002; 62(Suppl 81): S17-S22 Time (hrs) Net UF (mL) 1.5%葡萄糖透析液 处方制定与调整的目标 溶质平衡 容量平衡 腹膜透析的溶质清除 小分子溶质 电解质(钾,钠,氯,钙,磷.碳酸氢根离子等) 传统的毒素(肌酐,尿素氮等) 大中分子溶质 β2微球蛋白, PTH, AGE等 腹透的溶质清除目标 电解质水平在正常范围 (钾,钠,氯,钙,磷) 纠正酸碱失衡 持续的大中分子溶质的清除 减少或延缓尿毒症并发症的出现 腹透的溶质清除目标 K/DOQI 2006 Kt/V urea ≥1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy (middle molecule clearance) ISPD 2006 Kt/V urea ≥ 1.7 / week for CAPD and APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy (middle molecule clearance) 中国腹透SOP 2010 每周KT/V urea ≥1.7 容量平衡的临床目标 项目 标准 备注 血压 体表水肿 体重 心胸比例 正常或高，不需或需使用降压药 不肿 干体重？目标体重或理想体重 “Wizemann”不出现任何低血压或高血压的体重 “Thomson”体重低于此值就出现低血压 男0.5，女0.5-0.55 血压和容量关系错综复杂 最低标准* 体重是水分、肌肉和脂肪的总和,不易掌控 无法判断脱水量 左室肥厚、心包积液、横位心；吸气程度、测量部位等影响因素 *Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16 - 还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等 透析处方的内容 腹透方式 （CAPD,DAPD,APD) 24小时总灌注量 每次交换的灌注量 每个周期透析液的留腹时间 交换次数 透析液的糖浓度,钙浓度 初始处方的制定依据 临床状态 体表面积 残肾功能 临床状态 生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙) 初始处方的制定依据 体表面积 美国PD人群平均 1.85m2 中国PD人群平均 1.65m2 初始处方的制定依据 体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质 初始处方的制定依据 残肾功能 相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例 残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk 评估患者参数 体表面积 临床状态 残余肾功能 制定第1个月处方 4周后进行腹膜平衡试验 透析充分性的评估和处方调整 临床评估 营养评估 清除率评估 治疗目标 达到，继续治疗，无需调整处方 未达到，根据PET调整处方 再次评估，确保透析充分性 常规随访，评 估透析充分性 处方的制定及调整步骤 残肾GFR2