第六章 采集分析指导模板.docVIP

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因? 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累、有无进食生冷、不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无暴饮、暴食？有无各系统疾病等。 （2）主症的特点??起病缓急（持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？）？加重缓解因素？性质（持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸气性还是呼气性？咳岀还是呕出？）？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律（稽留热还是驰张热）？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？ 注：以疼痛为主的：部位、范围、程度、持续时间、影响因素。 以液体为主的：性状、内容物、颜色、性质、气味、量、次数、对血容量的影响 数值：性质类型、持续时间、影响因素 （3）伴随症状???有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？ （4）全身症状??发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？ 2.诊疗经过：（2分） （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、相关病史 1 既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等（1分） 2 个人史：烟、酒、疫区、冶游等 3 家簇史；类似病史、遗传病史等(2分) 4 月经史、生育史（女性）结婚史 （红色部分肯定要写） 病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1.?????? xxx 2.?????? xxx 诊断依据： 1、? 2、? 3、? 鉴别诊断 1、? xxx 2、? xxx 3、? xxx 1、? 2、? 3、? 注：三大常规+影像学+生化检查1.影像学（X线，CT,B超）2.血液学（血常规，肝肾功能）必须写一个 治疗原则治疗原则：病情监护、吸氧，对症治疗（几乎适用于所有题目，写上就得分）。只要这样写就可得2分 1、? ?注意休息、加强营养、保持心情舒畅 2、? 3、? 4、? 附： 呼吸系统诊断公式： 1、? =咽痛+咳嗽+发热 2、? （1）?????? =成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）?????? =砖红色痰+x线空洞+叶间隙下坠 （3）?????? =儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效+斑片状阴影 （4）?????? =婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）?????? =高热+胸痛+脓血痰+x线片状影+液气囊腔 3、? （1）?????? =青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）?????? =结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音） （3）?????? =结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）?????? =结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）?????? =结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6）?????? =结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏 4、? =童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、? COPD=+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%70% 6、? =脓臭痰+高热+x线/CT示液平面 7、? =中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8、? =慢性肺部疾病病史+心脏扩大? 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病 9、? =阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10、?=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO260mgHgPaCO250mgHg---慢阻肺诱发 11、????????????? （1）?????? =胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）?????? =胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影 （3）?????? =胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目： 1、? CT 2、? PPD 3、? +药敏试验、痰找结核杆菌 4、? 5、? 6、? 7、? 8、? 9、? 10、? 呼吸系统疾病治疗原则： 1、? /吸氧 2、? /药物治疗 （1）????? ? （2）?????? （3）?????? （4）?????? （5）?????? （6）?????? 3、? （1）?????? （2） +化疗+免疫治疗+中医中药治疗 心血管系统诊断公式： 1、? =胸骨后压窄性疼痛 （1）?????? =胸骨后压窄性疼痛30分钟 、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移 （2）?????? =胸骨后压窄性疼痛30分钟