痔的诊疗常规.doc

痔的诊疗常规? ?痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊 ?断?(一)诊断依据?1．症状?(1)间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。?(2)脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。? ?(3)肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。? ?(4)肛门疼痛 ?有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。? ?2．体征? ?(1)肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。? ?(2)直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。? ?(3)肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。? ?3．痔的分类? ?根据痔所在部位不同分为三类。? ?(1)内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。? ?(2)外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分为三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。? ?(3)混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。?? ?(二)鉴别诊断? ?1、以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别(1)肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。? ?(2)直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。? ?(3)直肠息肉 ?便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带带质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。? ?2、以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别? ?(1)肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。? ?(2)直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。? ?(四)常见并发症? ?包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治 ?疗? ?? ?(一)一般治疗? ?(1)保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。? ?(2)避免劳累，保证充足的睡眠。?? ?(二)西医治疗? ?1．治疗原则? ?治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。 ? ?? ?2．具体措施及药物? ?(1)注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。? ?硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5％鱼肝油酸钠、5％石炭酸甘油、4％明矾水溶液等。? ?坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故l临床较少使用。? ?(2)物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。? ?(四)手术治疗? ?1．手术指征症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。? ?2．手术方法?常用的有：1)结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔。2)切除法：适用于外痔。3)外剥(切)内扎法：适用于混合痔。4)吻合器痔上粘膜环切术：适用于~Ⅳ度内痔聂混合痔，特别适合环状痔的治疗。? ?3．术前处理? ?(1)术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部x线透视或照片。? ?(2)普鲁卡因皮试。? ?(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用温等渗盐水500~l 000mL?灌肠。? ?(4)肛周皮肤剃毛，清洁肛门。? ?(5)必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0．1g。? ?4．体位? ?可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。? ?5．麻醉? ?可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。? ?6．手术方式? ?内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)。? ?外痔：多采用切除术。? ?混合痔：可选择外切