冀润怀-胫腓骨骨折术后.docVIP

患者冀润怀，女，37岁，主因左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后三月为诉收住。患者于三月前不慎摔倒伤后，即感左小腿疼痛剧烈，活动受限，局部青紫肿胀，活动受限，无肢体麻木。在兰州住院治疗行左胫腓骨下端骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合良好，今日来我院要求取出内固定，门诊以左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后收住我科。病程中患者无饮食休息及二便异常。体格检查：T36.8℃，P78次/分 ，R19次/分,BP120/70mmHg。一般情况可，神志清，营养发育良好，言语清晰，回答切题，背入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，双侧鼻孔通气良好，鼻中隔无偏曲，咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张，胸廓对称，双侧呼吸运动相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音纯，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器无异常。脊柱四肢详见外科情况，各关节功能正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。专科检查：左胫骨下段有一纵向长约15厘米皮肤愈合痕迹，触压疼痛。左踝关节屈伸活动轻微受限，不能下地行走，左下肢末梢血运感觉正常。辅助检查：X线提示：左胫腓骨复位内固定术后；血常规示：WBC6.6×109/L，RBC4.89×1012/L,NEUT47.5%；心电图提示：窦性心律，正常心电图。 左胫腓骨骨折内固定术后 1.患者冀润怀，女，37岁，主因左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后三月为诉收住。 2.专科检查：左胫骨下段有一纵向长约15厘米皮肤愈合痕迹，触压疼痛。左踝关节屈伸活动轻微受限，不能下地行走，左下肢末梢血运感觉正常。 3.辅助检查： X线提示：左胫腓骨复位内固定术后； 血常规示：WBC6.6×109/L，RBC4.89×1012/L,NEUT47.5%； 心电图提示：窦性心律，正常心电图。 诊断明确，无需鉴别。 1.完善相关辅助检查； 2.定于下午2点行左胫腓骨复位内固定克氏针取出术； 3.给予消肿止痛、活血化瘀及对症支持治疗； 4.术后预防感染对症治疗。 病史要点：左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后三月。 体检要点：左胫骨下段有一纵向长约15厘米皮肤愈合痕迹，触压疼痛。左踝关节屈伸活动正常，不能下地行走，左下肢末梢血运感觉正常 主要化验: 血常规示：WBC6.6×109/L，RBC4.89×1012/L,NEUT47.5%； X线检查： 胸片示：胸部未见异常。心电图示：窦性心律，正常心电图；凝血分析，各项正常。