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在外周坐骨神经阻滞期间 伴随低电流刺激的神经内注射 Christopher Robards MD. Admir Hadzic MD Lakshmanasamy Somasundaram MD Takashige Iwata MD Jeff Gadsden MD Daqun Xu MD Xavier Sala-Blanch MD 背景：在外周神经阻滞期间，局麻药神经内注射的预防对于避免神经损伤是非常重要的。但是在低电流刺激神经定位期间，针和神经之间的关系还不十分明了。 方法： 我们假定在低电流刺激膝后坐骨神经阻滞过程中，神经内针尖的定位非常常见。24个连续的美国麻醉师协会1-3级的病人在使用超声结合神经刺激器引导技术膝后坐骨神经阻滞状态下进行了足踝手术及术后研究。进针的终点由0.2到0.5毫安（100微秒/2赫兹）之间的刺激诱发的反应预计，或者由超声下看到针尖在神经内的位置确定，无论哪个先出现。在末端的注射压力20磅/平方英寸时开始注射。当注射引起神经外膜内肿胀和分离时被认为是神经内注射。 结果：仅在20个病人（83.3%）身上当针进入神经内空间时诱发运动神经反应。剩余的4个病人（（16.7%）当针进入神经内空间后刺激电流为1.5毫安时还不能获得运动神经反应。神经内注射发生在所有0.2-0.4毫安诱发了运动神经反应的病人身上。所有24例阻滞都产生了足够的麻醉效果来完成足的手术。没有病人出现术后神经功能紊乱。 结论：膝后坐骨神经阻滞过程中没有出现神经刺激引起的运动神经反应不排除针进入神经内并可能导致不必要的神经定位的尝试。另外，低电流刺激和针进入神经内的高发率有关。 在外周神经阻滞过程中防止神经内注射对于避免神经损伤来说是值得考虑的。但是，最近的报道提示，神经注射可能不一定引起神经损伤在外周神经阻滞过程中。最近引入的在外周神经阻滞的过程中使用超声引导针头对于我们理解针和神经之间的关系有很大的贡献，因为可以看到针的位置和局麻药物的扩散。在这项研究中，我们结合了腘窝坐骨神经的神经刺激器定位和超声监控来确定针尖在坐骨神经受到低电流强度（最小电流在0.2-0.5毫安之间）是获得运动神经反应时的位置进一步确定膝后坐骨神经阻滞过程中针头进入神经的可能性。 方法 在伦理委员会批准和书面通知病人以后，24个连续的美国麻醉师协会1-3级的病人（17-64岁）计划在使用超声结合神经刺激器引导技术膝后坐骨神经阻滞状态下进行足踝手术被纳入到这项为期超过3个月的研究。对有局麻药过敏，注射部位感染，凝血疾病，身体同侧肢体神经病变或拒绝参加的病人被排除在外。所有病人都接受了20号静脉注射导管和乳酸林格氏液注射。在含有1-4毫克咪达唑仑和250-500微克阿芬它尼注射后进行了膝后坐骨神经阻滞。针对不同的病人调节术前用药量来降低他们对于手术的焦虑和不适。病人仰卧位，腿抬高，皮肤消毒后在腘窝防治一个超声探头（装备有38毫米阵列，5-13兆赫的LOGIQe探头，通用公司，密尔沃基，威斯康星），得以观察到坐骨神经的横断面。在确定了针刺入的最佳点（腿外侧近端坐骨神经分枝城腓总神经和胫神经处）之后，一个连接神经刺激器（生命科技公司，Tracer 3型，Stafford，德克萨斯州）的10厘米长，21号针头（Stimplex, BBraun医疗器械公司，Bethehem，宾西法尼亚州）沿一个平面向坐骨神经前进，初始电流设置为1.5毫安（100微秒/2赫兹）。针前进的终点由0.2到0.5毫安刺激时足的运动神经反应（跖曲，足内翻，背曲或足外翻），或者由超声影像中看到针尖在神经内的位置预测，由先出现的确定。当有了进针的终点或是注射压力20磅/平方英寸时开始注射。在获得了诱发的运动神经反应时，要试图将刺激电流强度降低到0.2-0.5毫安，以维持针在被固定的位置上的运动神经反应。在降低电流到抽出消失之后，使用和联线压力监视器（BSmartTM,Concert医疗器械公司，Norwell,马萨诸塞州）相连的20毫升注射器一大约20毫升/分钟的速度注射局麻药物。使用平面超声影像观察，局麻药的扩散证实了针尖的位置。在没有出现注射压力＞20 磅/平方英寸或注射疼痛时，每5分钟用逐渐增加的负压吸引方式注射30-40毫升的局麻药。在初始注射压力＞20 磅/平方英寸或当病人感觉疼痛或感觉异常时，针顺时针旋转45度或略微后退（1毫米），再度注射。选择最适合膝后坐骨神经阻滞临床适应症的局麻药的种类和浓度。为了评估阻滞是否成功，进行了临床运动和感觉测试（跖曲或背曲，一次针刺足底）。但是膝后坐骨神经阻滞只有当单独使用并在术中轻度镇静（15-50微克/公斤体重X分钟普鲁泊福）获得手术麻醉效果时才能叫做成功。在内踝上方注射10毫升0.5%的罗哌卡因局部渗透进行补充的隐神经阻滞。 由两个在超声引导下膝后坐骨