沙 沙 腰.docVIP

住 院 病 历 姓名：沙 沙 性别：男 年龄：32岁 婚姻状况：未婚 职业：在职 民族：俄罗斯 籍贯：俄罗斯莫斯科 地址：俄罗斯莫斯科 入院时间：2012-03-13 11：15 记录时间：2012-03-13 12：00 发病节气：立春 病史陈述者：患者本人 主 诉：腰部及左下肢疼痛2月加重5天。 现病史：患者自诉2个月前健身时出现腰部酸痛，活动受限，休息后好转，但腰部及左下肢仍有疼痛，于5天前疼痛加重来诊，病来无走路欲摔跤或踩棉花感，无间歇性跛行。曾于当地医院诊治。诊断为“腰椎间盘突出”。给予口服药物、按摩治疗，症状略有好转，为求进一步诊治，来诊，收入院现症见：腰痛、左下肢疼痛，麻木。患者自发病以来无明显低热、盗汗，无明显消瘦，睡眠、饮食一般，二便正常。 既往史：否高血压，糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史；否重大外伤及手术史；预防接种史不详，无药物过敏史。无输血史。 个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。 家族史：否认家族遗传病史 体 格 检 查 T 36.4.C P 70次/分 R 19次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养良好，意识清楚，体检合作。全身皮肤无黄染、出血点及瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无凹陷。眼睑周围无皮下瘀血斑，结膜下无出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，副鼻窦区无压痛。舌体居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部软、无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中、甲状腺不大。两侧呼吸动度一致，语颤正常，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率72次/分，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无肌紧张、压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢见专科情况 专 科 情 况 腰椎活动度，前屈70o，后伸20o，左侧弯25o，右侧弯25o，左旋30o，右旋30o。左侧直腿抬高实验30o，加强试验（+），右侧直腿抬高实验80o，加强试验（-）双侧“4”字试验（-）。腰椎L4/5、L5/S1棘间压痛（+），双侧棘旁软组织压痛（+），骶部叩击痛（+），双侧髌阵挛、四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，膝反射、跟腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-），踝阵挛（-）。 辅 助 检 查 CT： L4/5、L5/S1椎间盘突出. 首次病程记录 2012-03-13 12：00 患者沙 沙，男，32岁，因“腰部及左下肢疼痛2月加重5天。”于2012年 4、辅助检查 4、辅助检查初步诊断 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、坐骨神经痛 五、诊疗计划： 完善各项辅助检查 对症治疗。 向上级医师汇报病情，请求指导。 六、即刻措施： 骨科护理常规，二级护理。 2、完善血尿常规、肝肾功、乙肝五项、丙肝抗体、血糖、血脂、凝血功能、心电图。 3、给予腺苷钴胺1.5毫克，每日一次，肌注，营养神经，缓解神经炎症引起的腰背部疼痛。氯化钠注射液250毫升+七叶皂甙钠20毫克，每日一次，静脉滴注，缓解神经根水肿。 4、杜仲舒腰丸9.0g，口服，2次/日 5、口服活血化淤，补益气血药物治疗，方剂如下： 杜 仲12 g 狗 脊10g 独 活 10g 牛 膝 6g 白 芍12g 当 归 10g 丹 参 15g 白 术 12g 西红花2g 枸杞子 10g 山茱萸 10g 熟 地 12g 制首乌10g 黄 芪 10g 木 瓜 10 g 水 蛭 6g 桂 枝10g 用法：每日1剂，水煎服，分两次。 签字： 2012年03月14日 10：00 宋建华副主任医师查房记录 今日宋建华副主任医师查房，患者诉现“腰部及左下肢疼痛2月加重5天。”查体：腰椎活动度，前屈70o，后伸20o，左侧弯25o，右侧弯25o，左旋30o，右旋30o。左侧直腿抬高实验30o，加强试验（+），右侧直腿抬高实验80o，加强试验（-）双侧“4”字试验（-）。腰椎L4/5、L5/S1棘间压痛（+），双侧棘旁软组织压痛（+），骶部叩击痛（+），双侧髌阵挛、四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，膝反射、跟腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-），踝阵挛（-）CT： L4/5、L5/S1椎间盘突出.. 宋建华副主任医师阅片、阅辅助检查报告，同意目前诊断、治疗，