农渔村孕产妇住院分娩补助经费三联单.docVIP

附件3: 农渔村孕产妇住院分娩补助经费三联单（供参考） 农渔村孕产妇住院分娩补助经费三联单 医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日 孕产妇姓名/户主名 分娩时间 年 月 日 新农合卡号 家庭住址 乡 村 分娩收费 分娩方式 阴道产 ○ 剖宫产○ 产科并发症 住院总费用 农渔村孕产妇住院分娩补助金额 新农合报销金额 县项目办盖章 年 月 日 医疗卫生机构盖章 年 月 日 补助人或家属 签名 年 月 日 补助及报销总额 自费项目金额 医疗机构费用差额 个人付费合计 注：此联由县项目办保存（第三联） 医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日 孕产妇姓名/户主名 分娩时间 年 月 日 新农合卡号 家庭住址 乡 村 分娩收费 分娩方式 阴道产 ○ 剖宫产○ 产科并发症 住院总费用 农渔村孕产妇住院分娩补助金额 新农合报销金额 县项目办盖章 年 月 日 医疗卫生机构盖章 年 月 日 补助人或家属 签名 年 月 日 补助及报销总额 自费项目金额 医疗机构费用差额 个人付费合计 注：此联由医疗机构保存（第二联） 医疗卫生机构名称： 编号： 年 月 日 孕产妇姓名/户主名 分娩时间 年 月 日 新农合卡号 家庭住址 乡 村 分娩收费 分娩方式 阴道产 ○ 剖宫产○ 产科并发症 住院总费用 农渔村孕产妇住院分娩补助金额 新农合报销金额 县项目办盖章 年 月 日 医疗卫生机构盖章 年 月 日 补助人或家属 签名 年 月 日 补助及报销总额 自费项目金额 医疗机构费用差额 个人付费合计 注：此联由补助对象保存（第一联） 说明: 1．住院总费用：住院分娩的所有医药费用合计。 2．农渔村孕产妇住院分娩补助金额：本地区农渔村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额。 3．新农合报销金额：按新型农渔村合作医疗制度规定给予报销的费用。 4．补助及报销总额：本地区农渔村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额与按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用之和。 5．自费项目金额：在新型农渔村合作医疗制度报销范围之外的费用。 6．医疗机构费用差额：在农渔村孕产妇住院分娩基本服务项目范围之外，新型农村合作医疗制度报销范围之内的费用。 7．个人付费合计：个人承担的住院分娩费用。 8．表中逻辑关系： （1）住院总费用=农渔村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额+个人付费合计； （2）补助及报销总额=农渔村孕产妇住院分娩补助金额+新农合报销金额； （3）个人付费合计=住院总费用-补助及报销总额。