核磁共振申请单.docVIP

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2017-06-16 发布于河南
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核磁共振申请单.doc

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核磁共振申请单

核磁共振号：住院号：门诊号：病理号：检查费：元姓名汉语拼音性别年龄科别床号重要病史（必须详细准确填写） 1、有无心脏起搏器？有无 2、体内有无含铁血管金属夹（如动脉瘤夹等）？有无 3、体内有无金属假牙、金属支架、假体等其它金属？有无一般病史（主诉）：主要阳性体征：主要检查结果：X线检查： CT检查： MRI检查： B超检查：病理结论：疾病相关检验结果：临床诊断：1、 2、 3、 4、外院主要检查结果： 1、 2、 3、 4、申请检查部位及要求：1、 2、 3、 4、若需要增强造影，请做好药物过敏试验并注明试验结果。申请医师：碘过敏试验：（）性试验执行者：年月日