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附件2 学生家庭成员一日（工作日）出行调查表 尊敬的成都市居民： 您好！为缓解交通拥堵，成都市政府特开展本次调查。您对调查问题的回答，我们将依照法律规定，予以保密。感谢您的合作！ 成都市人民政府 二〇〇九年十二月 家庭信息 1. 居住地址 区（县）　 街道办（镇、乡） 　 　 路　 　号 小区 幢（楼） 单元 室 2．联系方式（必填） 固定电话 手机 QQ E-mail 3．家庭成员构成调查 家庭属性 特征 家庭常住人口数 暂住人口数 6周岁以上（含6岁） 未满6周岁 居住1个月以下 居住1个月以上 男性 女性 有工作人数 幼儿园以上学生人数 4．家庭月总收入（请选择序号） 5．家庭拥有车辆数 车辆类别 小汽车（含单位车） 自行车 电动车 摩托车 其他 数量 若存在其他项，请注明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6.交通政策意向 （支持1 反对2 无所谓0） 开行校车 错时上下班 购车自备车位 高污染车限行 限制外地车 单双号限行 态度 其他政策建议： 个人信息及出行信息 请填写工作日 年　　 月　　 日星期 凌晨3时至次日凌晨3时的出行情况 说明： 6岁以下无须填写以下表格，其余成员均需亲自填写或由某成员代填； ６岁以上家庭成员超过5人者，请另取纸张填写下表对应信息； 所有家庭成员统一填写同一工作日（周一～周五中某天）凌晨３时至次日凌晨３时的出行信息； 家庭成员一： 性别 年龄 居住类型： （1常住 2暂住） 上班/上学时间 　　　　 下班/放学时间 　　　　 工作/上学地点 　　　　 职业代码 （请选择）1.学生;2. 国家党政机关、事业单位、社会团体;3.公司职员;4.工人;5.个体;6.军人;7.无业;8.退休;8.其他 出行序号 出发时间 到达时间 出发地点 到达地点 出行目的代码 出行方式代码 填写说明 (时：分) (24小时制) 如：13：35 同左 有三种方式说明地点： 地点名称：二环路，西南交大九里校区 附近建筑，如：浆洗街成都交投 注明临近交叉口，如：东城根街近人民路交叉口； * 地点为家、单位或学校可仅标识?为“家”“单位”“学校” 同左 ⒈上下班 ⒉上下学 ⒊公务/商务 ⒋就餐娱乐 ⒌购物 ⒍回家（除下班、放学外） 7接送孩子 8其它 ⒈步行 ⒉自行车 ⒊电动车 ⒋公交车 ⒌班车 ⒍出租车 ⒎野的 ⒏小汽车 ⒐单位车 ⒑其它 1 : : 2 : : 3 : : 4 : : 5 : : 6 : : 7 : : 8 : : 家庭成员二： 性别 年龄 居住类型： （1常住 2暂住） 上班/上学时间 　　　　 下班/放学时间 　　　　 工作/上学地点 　　　　 职业代码 （请选择）1.学生;2. 国家党政机关、事业单位、社会团体;3.公司职员;4.工人;5.个体;6.军人;7.无业;8.退休;8.其他 出行序号 出发时间 到达时间 出发地点 到达地点 出行目的代码 出行方式代码 填写说明 (时：分) (24小时制) 如：13：35 同左 有三种方式说明地点： 地点名称：二环路，西南交大九里校区 附近建筑，如：浆洗街高速大厦 注明临近交叉口，如：东城根街近人民路交叉口； * 地点为家、单位或学校可仅标识?为“家”“单位”“学校” 同左 ⒈上下班 ⒉上下学 ⒊公务/商务 ⒋就餐娱乐 ⒌购物 ⒍回家（除下班、放学外） 7接送孩子 8其它 ⒈步行 ⒉