基线调查问卷副本.docVIP

呼伦贝尔市65岁以上老年人健康 知识与行为调查问卷 一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”） （一）您的姓名 　您的地址 　 　 旗（市） 　 镇 村 （二）您的性别：　　 男 女 　您的民族：　　汉 蒙　其他　 　　 （三）您的实足年龄 岁 （四）您的文化程度： 未接受正规学校教育 小学没毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专毕业 大本/大专毕业 （五）您目前的婚姻状况：　　　　丧偶 离异 在婚 （六）您的身高 厘米 （七）您的体重 千克 （八）您是否患有糖尿病：　　　　 是否　　　确诊时间是 （九）您是否患有高血压病：　　　 是否　　　确诊时间是 （十）您有糖尿病家属史吗？ 有 无 （十一）您有高血压家属史吗？ 有 无 （十二）您还有其他慢性病吗？　　　　 无 冠心病 高脂血症 脑卒中 脂肪肝 其他 二、健康知识部分： （一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（ ）”内： 1、下面有关健康的说法正确的是：（ ） A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 2、您认为健康的生活方式包括以下哪些内容（多选）： （ ） A、戒烟、限酒 B、平衡膳食 C、心胸开阔 D、多吃保健品、营养品 E、控制体重 F、多吃多睡 G、经常运动 3、吸烟有什么害处？（ ） A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统 B、可引起支气管炎、肺癌等 C、以上都是 4、被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？A、没有B、有一点C、危害很大您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病??（ 　　 ） A 、肺癌 B、冠心病 C、慢性阻塞性肺病 D、龋齿 E、胃肠炎 F、白内障 G、骨质疏松 6、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：某冠心病患者突然出现大汗淋漓，胸骨后剧痛，应当立即采取（）措施。速打“１２０”呼救立即就近送医院 就地平卧，舌下含硝酸甘油，同时拨打“１２０” B、减少摄盐量 C、戒烟限酒、保持心理平衡 D、以上都是 13、您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？ （ ） A、140/95毫米汞柱 B、120/80毫米汞柱 C、150/100毫米汞柱 D、不知道 14、冠心病的危险因素是：（ ） A、高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等 B、高血红蛋白、高尿蛋白、高尿糖等 　　　C、不知道 15、与高血压的发病关系最密切的是？（ ） A、肥胖、吃盐过多、精神紧张等 B、贫血或血液浓度过高 C、以上都是 三、个人行为部分： 请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题： 1、您平时洗手的方式是： A、用水洗?????? 用肥皂和流动水洗???? 用消毒剂和水洗????? 其他3、以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：有人在您面前吸烟您通常怎么做？您认为下列说法正确的是： 1