脑血管意外诊疗常规.docxVIP

康复医学科脑血管意外诊疗常规脑血管意外按病理诊断分脑梗死和脑出血两大类。脑梗死包括：短暂性脑缺血发作、脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死。脑出血包括：脑出血、蛛网膜下腔出血。【诊断要点】1.脑梗死（1）常于安静状态下发病。（2）大多数无明显头痛和呕吐。（3）发病可较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行。多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统昼状和体征。（6）腰穿及脊液一般不应含血。（7）鉴别诊断困难时可行颅脑CT或MRI。2.脑出血（1）常于全力活动或情绪激动时发病。（2）发作时常有反复呕吐、头痛、血压升高。（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶病状。（4）多有高血压病史。（5）腰穿脑脊液多含血并有压力增高（其中20%左右可不含血）。（6）脑超声波检查多有中线波移位。（7）鉴别诊断有困难时可行颅脑CT或MRI。【检查】（一）一般检查1.三大检查常规。2.常规血液生化检查。3.心电图检查、腹部B超检查。4.胸片及相关部位X线检查。5.心、肺功能检查。【康复评定】1.脑损伤严重程度的评定 昏迷阶段可采用Glasgow昏迷量表。2.运动功能的评定（1）上田敏法；上田敏分级法评定手，上下肢功能。（4）痉挛的评定：目前对痉挛的评定多采用Ashworth分级（Ashworth scale,AS）。AS是以被动关节活动范围（passive range of motion,PROM）检查为基础的。痉挛评定级 0无肌张力的增加Ⅰ肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小阻力或出现突然卡住和释放Ⅰ+肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小阻力Ⅱ肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较显显的增加，但受累部分仍能较易被移动Ⅲ肌张力严重增高：被动运动困难Ⅳ僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动3、平衡功能的评定 坐、站三级平衡评定（静态、自动态、他动态）。4.日常生活活动能力的评定 可采用修订的Barthel指数（modified Barthel index,MBi）。5.言语和认知功能的评定 。【康复治疗】1.目的 通过运动疗法的综合措施，防止并发症，减少后遗症，调整心理状态，充分发挥残余功能，最大限度促进功能恢复，争取达到生活自理、回归社会。2.原则（1）恢复和加强高级中枢对低级中枢的调控作用，抑制异常的、原始的反射活动，打破异常的运动模式，建立正常的运动模式。（2）正确加强软弱肌肉的力量训练，包括患侧的恢复和健侧代偿。（3）训练内容应个体化、阶级化，根据患者病情制订相应的短期和长期康复目标。3.方法（1）急性期的康复治疗1）预防并发症：包括预防 疮、呼吸道感染、泌尿系统感染和深静脉血栓形成。早期活动对预防这些并发症大有好处，同时应加强康复护理。2）预防关节挛缩A.被动活动：对昏迷病人在病情平稳后给予肢体被动活动，每日2次，直至主动活动恢复。活动顺序由小到大以牵伸缩的肌肉、肌腱、关节周围组织，多做与挛倾向相反的活动，手法应轻柔、到位，注意避免造成损伤。B.体位治疗：休息时肢体宜置于搞痉挛体位。仰卧位时，要肩稍上抬前挺，上臂外旋外展，肘与腕均伸展，掌心向上，手指伸展并稍分开，整个上肢可放在枕头上，下肢骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患侧大腿 外下侧垫 高以防下肢外旋，膝关节垫起使之微屈并向内，踝关节呈90°，足尖向上。健侧卧位时，病人胸前放枕，使患肩前伸，肘伸展，腕、指关节伸展放在枕头上，大拇指与其余四指用布卷隔开以防拇指内收，患髋自然屈曲放在身前另一支撑枕上，踝关节保持90°，健肢自然放置；患侧卧时，患肩前伸，避免受压和后缩，肘伸展，前臂旋后，手指张开，掌心向上，健腿屈曲向前，患腿在后，伸髋在后，伸髋屈膝，踝关节90°。应鼓励患者尽量多侧卧，少仰卧。C.按摩：要轻柔、缓慢和有节律进行，强度不能太大。（2）恢复期的康复治疗：以Brunnstrum分期为基础的分阶段治疗1）第一阶段：相当于BrunnstrumⅠ～Ⅱ期，时间为发病后1～周内，软瘫期。康复训练内容包括：A.翻身训练：向健侧翻身时，仰卧位，双手十指交叉，患拇指置于上位，双髋、膝关节屈曲，将交叉的双手先偏向患侧，再向健侧摆动，躯体借助惯性翻向健侧；向患侧翻身时，仰卧位，举起交叉的双手，先向健侧偏，再向患侧摆动，躯体借助惯性翻向患侧。B.桥式运动：是强调患侧伸髋练习的运动，患者逐渐从双桥运动、单桥运动过渡到动态桥式运动。C.床边坐起：健侧下肢插入患侧小腿下面，带动患侧下肢向健侧翻身，然后用肘支持上身，再用健侧下肢将患侧下肢钩到床边，用健侧上肢支撑坐起。D.坐位平衡训练：训练患者的躯干控制能力