叶酸表样.docVIP

附件1 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品出入库登记表（县、乡级） 单位： 入库 出库 库存量 批号 规格 有效期 备注 时间 数量（瓶） 管理人员 时间 领取单位 数量（瓶） 管理人员 领取人 数量（瓶） 管理人员 备注：药物包装规格：0.4mg/片，31片/瓶。 此表适用单位：区（县）级妇幼保健机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。 附件2 西安市增补叶酸预防神经管缺陷药品入库与发放登记表（村、站级，助产机构） 单位： 入库 叶酸发放 库存量（瓶） 有效期 备注 时间 数量（瓶） 管理人员 时间 数量（瓶） 领取人 现住址 联系电话 管理人员 备注：药物包装规格：0.4mg/片，31片/瓶。 此表适用单位：村卫生室、社区卫生服务站。 附件3 西安市待孕（含新婚）妇女花名册（社区卫生服务站或村卫生室使用） （ 年10月1日---- 年9月30日） 序号 登记日期 姓名 年龄（岁） 丈夫姓名 是否新婚待孕 计划受孕时间 孕前保健指导√ 是否服用叶酸 家庭住址 联系电话 年度内是否受孕 动态跟踪 是√(结婚日期) 否√ 是√ 否√ 已孕 （孕周） 未孕√ 附件4 西安市叶酸服用与随访信息登记表 20 年 登记日期 一般情况 叶酸服用情况随访记录 高危因素 分娩结局 随访时间 随访医师签名 姓名 现住址 户籍住址 联系电话 既往异常生育史 健康教育 知情同意 始服日期 领药日期 领药时是否怀孕 领药途径 转入社区时间 第1︵1 - 10︶瓶 第2︵11- 20︶瓶 第3︵21- 30︶瓶 第4︵31-40︶瓶 第5︵41- 50︶瓶 第6︵51- 60︶瓶 孕中期结案月份 随访完是否怀孕 末次月经时间 是否高危 分娩时间 是否有缺陷（何种缺陷） 是︵具体︶ 否 是︵孕周︶ 否 本机构 其他机构 自购药品 是（高危因素） 否 1 2 3 4 5 填表说明：1、一般情况按照实际情况填写，正常分娩打√，不良结局需注明。 2、叶酸服用情况随访记录：登记日期、领药日期、始服日期和末次月经时间如实填写，剩下项目划√表示相应项目已完成。如出现既有本单位领药又有其他途径领药者，需在本单位、医疗机构、自购药品下方注明领取瓶数。 3、高危因素：如是高危待孕妇女或孕妇，应填写具体情形，如：既往生育过出生缺陷患儿或服用抗癫痫药物。高危转归需及时进行登记。 附表5： 自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书（试用） 通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。 国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因之一。育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。 本次是我国政府为项目县所有育龄待孕妇女免费提供小剂量叶酸，目的在于通过实施这一适宜干预措施，可以有效地降低神经管缺陷的发生率