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表29 两周病伤调查表 市 县（市、区） 乡(镇) 村 （如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列） NO. 家庭成员编码 1 您说前14天内身体不适，您主要是什么不适？(1)疼痛 (2)发烧 (3)咳嗽 (4)心慌/心悸 (5) 其他 2 您患的是什么病或伤？（填疾病编码） 3 您自己觉得所患病伤的严重程度：（1）不严重 （2）一般 （3）严重 （4）说不好 4 您患的病是：(1)急性病两周内发生 (2)急性病两周前发生延续到两周内 (3)慢性病持续到两周内 5 您患病后，是否进行了各种治疗（包括自我治疗）？ （1）否（跳问11） （2）是 6 如您进行了治疗，采用什么方式？(1)自我医疗(跳问8A)(2)找医生看病治疗(3)自我医疗和看医生 7A 如您看医生，在14天内为该病看过几次？（填写具体次数） 7B 如您看医生，在哪里看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择级别最高的一个）(1)个体开业 (2)卫生室、站 (3)门诊部 (4)乡镇(街道)卫生院 (5)县（市区）医院 （6）市（地）医院 （7）省级医院 （8）部队医院（9）县中医院 （10）地市以上中医院 （11）其他 7C 科别：(1)内 (2)外 (3)妇 (4)儿 (5)中医 (6)眼 (7)耳鼻喉 (8)皮肤 (9)口腔 (10)神经 (11)精神 (12)传染 (13)肿瘤 (14)骨 (15)康复 (16)其他 7D 您14天内看医生，总共花费了多少医药费用（元）？ 7E 您为看病，在14天内花费多少交通及其他费用（元）？ 8A 如自我医疗，药品是从哪里来的？(1)药店购买 (2)找医生购买 (3)家庭药箱或以前看病剩余 (4)别人送给 (5)其他 8B 若在药店购买，调查前两周内您购药品的花费是多少元？ 9 您这次病伤在调查前两周内持续了多少天？（填具体天数，不超过14天） 10A （如果您在工作）调查前两周内，您因这次病伤，休工了多少天数？（填具体天数，不超过14天） 10B （如果您是学生）调查前两周内，您因这次病伤，休学了多少天数？（填具体天数，不超过14天） 10C 如果您休工或者休学在家，因此病伤卧床休息了多少天？（填具体天数，不超过14天） 11 未治疗的最主要原因： （1）自感病轻 （2）经济困难 （3）无时间 （4）交通不便 （5）太花时间 （6）态度不好 （7）无有效措施 （8）其他 12 目前该病伤是否已经痊愈？（1）否 （2）好转 （3）痊愈 完成某人所有两周病伤调查后返回表6.2第11项问题 调查日期 年 月 日 调查员签名