甲沟炎全.docVIP

首次病程记录 2012-01-31 16:00 患者姓名 : 李睿 性别 : 男 年龄 : 16岁 一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。 2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。 3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。 4.辅助检查：心电图：正常。 二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史； 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论 鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎 鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。 鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折 鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。 四、诊疗计划 检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。 治疗措施 : 完善检查，择期手术。 主治医师 2012-01-31 16:30 田立杰 主任医师查房记录 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体： 36.5,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。 诊疗意见 : 根据病史，查体及辅助检查，目前诊断明确为：右足拇指甲沟炎。暂完善各项术前检查，择期手术。 主任医师 2012-02-01 08:00 术前小结 患者姓名 : 李睿 性别 : 男 年龄 : 16岁简要病情 : 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体： 36.5,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。 诊断 : 手术指征 : 拟施手术名称 :拔甲治疗 拟施麻醉方式 : 注意事项 : 术中严格无菌操作，仔细止血，避免副损伤。 术者术前查看患者相关情况 ：患者目前病情稳定，待手术 术后首次病程记录 2012-02-02 16:50 手术时间 : 2012-02-02 14:40 至 2012-02-02 16:40 术中诊断 : 麻醉方式 : 手术方式 : 手术简要经过 : 术后处理措施 : 采用右足拇趾趾根神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，拇趾趾根置胶皮条止血带，常规安尔碘消毒皮肤，铺无菌手术单。术中见右足拇趾外侧甲沟渗出，拔除趾甲两侧约2mm趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲沟处彻底清创，清除坏死感染及炎性组织，清创彻底后，彻底冲洗并缝合伤口，纱布包扎伤口，术毕。术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反应。 术后注意观察事项 : 主治医师 2012-02-02 16:50 交班记录 交班原因 : 术后患者交班 生命体征 患者现 T : 36.5 ℃ P : 75 次/分 R : 18 次/分 Bp : 120/80 mmHg 目前病情 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。 注意事项 : 注意患趾切口敷料情况。 主治医师 2012-02-02 16:55 接班记录 接班原因 : 术后患者接班 T: 36.5 P : 75 次/分 R : 18 次/分 Bp