保良局汪征祥纪念基金.DOCVIP

保良局汪徵祥紀念基金 申請表 甲部 轉介單位 1. 服務單位名稱 2 機構檔案編號 乙部 申請人概況 (如屬申請舉辦活動計劃，此部不適用，請跳至丙部) 1. 姓名: 男/女 (英文) (中文) 2. 出生日期: ________________________ 3. 香港身份證號碼: 4. 地址: 5. 電話號碼: 6. 銀行戶口資料: (戶口持有人姓名) 　 　　　　 (銀行名稱) (銀行戶口號碼) 　　　 7. 申請人及同住家庭成員經濟狀況 家庭成員姓名 年齡 與申請人 關係 職業 每月 工作收入($) 綜援/ 公共福利金($) 資產($)* 特殊健康狀況* (申請人) / $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 總人數# 總月入 $ 總計 $ 總資產 $ *資產：包括現金、銀行存款、物業及其他可變換現金財產 *若有特殊健康狀況，如肢體殘障、精神病、長期病患等，請附上有關證明文件  8. 有否於社署資助、醫管局或公益金受惠機構接受服務 □ 否 □ 有 (請填下表) 家庭成員姓名 機構名稱 接受服務 服務使用期 丙部 申請內容 申請項目及金額： ( *項目分類請參考申請指引(三)援助範圍部份) 申請項目 1a 1b 1c 2 3 總共 申請金額 $ $ $ $ $ $ 申請原因： *請轉介單位提供簡單個案報告，內容包括申請人家庭成員、教育、就業、家庭關係、申請原因及推薦原因 *如屬申請舉辦活動計劃，請附活動計劃書及闡明有否其他贊助 *如有需要，請另加附頁 丁部 申請人聲明及保證 1. 本人或家人没有就申請的項目獲得任何賠償或申請其他機構的經濟援助。 或 本人或家人因遇特殊情況，已申請 （請列明已申請之捐款及其他緊急基金），但仍希望保良局撥款給本人以解決經濟困難，詳細原因請參閱申請表丙部之申請原因。 2. 本人 / 單位保證獲批款項只會用在獲批之指定項目上。 本人 / 單位承諾將任何未用的資助款項歸還予保良局。 本人 / 單位謹此聲明，所呈報之資料均屬真確及並無遺漏，否則本人必須將獲批款項悉數退還予保良局，保良局亦保留追究權利，並有權拒絕本人 / 家人日後之申請。 申請人 : (簽署) 戊部 轉介單位推薦及覆檢 本單位已核實申請內容及清楚確知申請人需要經濟援助 推薦 簽署: 姓名: (請以正楷填寫) 職銜: __________________