电子病历网络质控管理规范.docxVIP

PAGE6 / NUMPAGES6 关于下发《电子病历网络质控管理规范》的通知 各临床科室、分院： 为全面推进医院数字化建设的推进,加强医疗质量和医疗安全的可控性，在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上，应用电子病历网络质量控制软件进行电子病历质控具有更加先进和可控性,《电子病历网络质控管理规范》是根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《新疆维吾尔自治区医疗机构管理与诊疗技术规范》，结合我院具体情况编制，请各临床科室认真组织学习并遵照执行。 一、住院电子病历网络质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历网上环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。 医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务部，由医务部将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室质量管理直接挂钩。 二、住院电子病历网络环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 (一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 (二)病历监控：为保障医疗安全，每日检查重点病历：包括死亡病历、医嘱病危病重病历、单病种质量控制病历、临床路径管理病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症（包括手术并发症）病历、重点手术病历（三级手术以上）、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《阿克苏地区第一人民医院住院病历质量检查评分表》。 (三) 病历书写内容质控： 1、根据《医疗机构病历管理规定》，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控： ⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期管理，包括手术前的准备、手术适应症、禁忌症、手术风险评估、手术中意外防范及并发症预防对策；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况包括三级医师查房内容、诊断依据、诊疗方案以及下一步调整方案理由、疗效评估及预后判断、抢救流程及措施、会诊制度；死亡病例讨论制度；⑸重要化验结果分析，重要病情变化与患方沟通并记录、病历存在的明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师及科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入此阶段重点质控对象，质控人员做反馈记录并考核。 三、住院电子病历网络质控管理要求 (一) 病历书写时限监控过度方案： 延长2倍时限的监控； 延长1.5倍时限监控； 正常时限监控（详见质控记录）。 (二) 医师系统权限改变： 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间。 (三)病历质控奖罚与考核： 1、当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解锁，医师才可以继续书写、完成病历。各临床医师主管病人的病历解锁次数等统计信息将纳入个人考核。考虑临床工作实际，每月要求“解锁”超过三人次的，每增加一人次扣科室病历质量分5分。因住院医师书写延迟的扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医、副主任医、主任医师。 2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质量考评中，与科室总体质控评分高低挂钩。 3、对书写及时、格式规范、内涵质量较好的医师，医院结合工作量比例给予奖励；全院每月奖励综合排名前5的医师及科室给予同等加分。 医师综合考核标准：工作量40%，内涵质量占25%，书写及时性占25%，书写格式规范占10%。 随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历网路质控优越性的显现，电子病历网络环节质控将是未来的发展趋势，仍需要在技术上不断的探索、完善和改进；在各临床科室