二级妇幼保健院执业医评审细则(定稿).docVIP

郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行） 郑州市卫生局 二〇一三年十一月十四日 郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行） 评审项目 评审内容及权重 评审要点及方法 现场检查情况 一、床位规模 ★1.医院床位数20-49张 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 床位20张单项否决 2. 在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；病房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、分娩室面积不少于30平方米。 查看房产证或租约；看房屋现场；看资料 二、科室设置 ★1.临床科室：至少设有 2.临床科室独立设置。 临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。 ★3.医技科室：至少设有、、消毒供应室 ★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。 不符合要求单项否决。 5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。 查看科室标牌及资料。 6.按病床计算，手术 三、人员配备 ★1.专业技术人员不少于40人的基础上，按床位数1:14增加编制。卫技人员占职工总数80%以上 床位与职工人数比≥1:1.3 查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。 达不到比例单项否决。 ★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％ 查阅人员花名册，统计护士人数。 达不到比例单项否决。 3.临床必设科室学科带头人具有职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应 查看科室学科带头人 4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。 5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。 检查相关人员资质及证书 四、设备配置 ★1.基本设备：妇科检查床产床妇科治疗仪电动吸引器节育手术器械综合手术台乳腺透照仪B超心电图双目显微镜多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具200mAX光机同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机水浴箱电视机录、放像机救护车 2.大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。 3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 现场查看。 4.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。 现场查看。 ★5.能够开展传染病网络直报工作。 现场查看网络直报相关建设情况。不符合单项否决。 6.具备良好的信息化管理系统。 查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。 五、医疗管理 （一） 医疗质量管理 组织体系 1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。 查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。 查医疗安全管理持续改进方案。 2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。 3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等。 4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。 查医务人员“三基”培训计划； 组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）； 5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。 抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。 检查运行病历不少于5份（新建医院不查） 6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。