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康复护理学目录 第四章 康复护理基本技能 第九节 吞咽训练 【概述】： 吞咽功能障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。很多疾病与吞咽有关，如文献报道大约51%-73%的卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难的发生率为30％～50％。总体上，一半的卒中患者都会发生吞咽困难，部分患者吞咽困难两周左右可以自行恢复。但是约10％的患者不能自行缓解，而且吞咽困难可造成各种并发症如肺炎，脱水，营养不良等，这些并发症可直接或间接地影响患者的远期预后和生活质量，因此，吞咽困难的训练十分重要。正常的吞咽活动分为4个期，即口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。以上任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽运动受阻，发生进食困难。与吞咽有关的脑神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。所以，除了口、咽、食管病变外，脑神经、延髓病变、假性延髓性麻痹、锥体外系疾病等都可以引起吞咽困难。针对吞咽困难应采用系统化整体治疗模式处理，参与治疗小组成员包括耳鼻喉科医师、康复医师、语言和作业治疗师、营养师、护士、放射科医师、消化科医师及家庭成员等，其目的是多学科协作治疗可提高吞咽安全性，改善患者营养状态，增加整个治疗的效果。 【吞咽困难评估方法I级：能一次喝完，无呛咳及停顿； II级: 分两次以上喝完，但无呛咳及停顿； III级：能一次喝完，但有呛咳； IV级：分两次以上喝完，但有呛咳； V级：常常呛咳，全部饮完有困难。 （3）诊断标准 正常：在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳； 可疑：饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者； 异常：分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者。 胸部、颈部听诊： 胸部和颈部的听诊对可能有吞咽困难和误吸的患者来说都是非常重要的筛查和临床评估的方法，有助于筛查出需要进一步评估的高危人群。 （1）颈部听诊：将听诊器放在喉的外侧缘，能听到正常呼吸、吞咽和讲话时的气流声，这种方法可给听诊者提供关于渗透和误吸的信息。检查者可用听诊器听呼吸的声音，在吞咽前后听呼吸音作对比，分辨呼吸道是否有分泌物或残留物。吞咽困难的患者在进食期或吞咽后发生误吸时，所产生的声音质量就可能会发生改变，就像气体和液体混合时的声音，即水泡声、咕噜声和湿罗音等。 （2）胸部听诊：对于辨认误吸和误吸性肺炎非常有帮助。如果在听诊时怀疑有肺炎则可以通过胸片来确认。 临床评估 1、 一般临床检查法： （1）患者对吞咽异常的主诉：吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状； （2）相关的既往史：一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况； （3）临床观察：胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态、体重、言语功能、吞咽肌和结构。 2、 口颜面功能评估： （1）唇、颊部的运动：静止状态下唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察会话时唇的动作； （2）颌的运动：静止状态下颌的位置、言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动； （3）软腭运动：进食时是否有返流入鼻腔、发“a”音5次观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气； （4）舌的运动：静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动，是否能抗阻力运动及舌的敏感程度。 3、咽功能评估： 吞咽反射检查：咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查。 喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性及喉上抬的幅度。 4、吞咽功能评估 常用的简单、实用、床边的吞咽功能评估法有：反复唾液吞咽试验和饮水试验。 仪器检查 仪器检查能显示吞咽的解剖生理情况和过程，被应用于吞咽困难的评估，包括：吞咽造影检查、吞咽电视内镜检查、超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。 1、吞咽造影检查在食物中加入适量的造影剂，在X线透视下观察吞咽全过程。观察吞咽过程，是否有吞咽困难及误吸发生。 2、吞咽电视内镜检查将内镜经由一侧鼻孔抵达口咽部，直视舌、软腭、咽和喉的解剖结构和功能。 3、超声检查通过放置在颏下的超声波探头，观察舌、软腭的运动、食团的运送、咽腔食物的残留情况以及声带的内转运动等。 【吞咽困难处理】 （一）管饲饮食：管饲饮食能保证意识不清和不能经口进食患者的营养水分供给，避免误吸。2周内的管饲饮食采用鼻胃管和鼻肠管方法；2周以上的管饲饮食采用经皮内镜下胃造瘘术和经皮内镜下空肠造瘘术。对于管饲饮食患者需同时进行康复吞咽训练。 经皮内镜下胃造瘘术：是在内镜的协助下，经腹部放置胃造瘘管，以达到进行胃肠道营养的目的。手术只需在腹部切开约0.5cm的小