安徽省防盲项目白内医障复明手术专用病历(定稿).docVIP

安徽省防盲项目白内障复明手术专用病历 项目名称： 医院名称： 住院号： 姓名 性别 年龄 职业 籍贯 民族 婚姻 状况 已婚、未婚、丧偶 家庭人口 通讯地址 邮编 身份证号码 联系电话及联系人 主要收入来源 年人均收入 1、﹤1500元2、1500-3000元3、＞3000元 住院日期： 年 月 日 时 分 记录日期： 年 月 日 时 分 一、病史： 主诉： 现病史： 过去史：糖尿病 年；高血压 年；心脏病 年；肾病 年；胃病 年；外伤史 ；手术史 ；药物过敏史 ；传染病史 ；其他 。 个人史 ； 家庭史 二、体格检查： 一般情况：体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： /mmHg 头面颈部： 胸部：_________ 肺： ________________________ 心脏：心率 次/分 心律 杂音 _________ _____ _ 腹部：（平软、 ）肝脾（不大、 ） 双肾叩痛（有、无） 神经系统： 四肢及关节： 其他： 三：眼科检查 项目 右眼OD 左眼OS 视力 远 裸眼 小孔 近 裸眼 小孔 近 矫正 视功能 1米光定位 　　　 红 绿 1米光定位　　　 红 绿 固视功能 中心固视（ ）跟随运动（ ） 中心固视（ ）跟随运动（ ） 眼睑 内翻（ ）倒睫（ ）分泌物（ ）炎症（ ） 内翻（ ）倒睫（ ）分泌物（ ）炎症（ ） 泪器 压挤（ ）冲洗（ ）分泌物（ ） 压挤（ ）冲洗（ ）分泌物（ ） 结膜 正常（ ）充血（ ）水肿（ ） 正常（ ）充血（ ）水肿（ ） 角膜 透明度 K P 内皮C计数 前房 深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（） 深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（） 虹膜 纹理（ ）粘连（ ）萎缩（ ）根切（　） 纹理（ ）粘连（ ）萎缩（ ）根切（　） 瞳孔 状态 形状（ ）大小（ ）色素（ ）花边（　） 形状（ ）大小（ ）色素（ ）花边（　） 反应 直接（ ）间接（ ）粘连（　） 直接（ ）间接（ ）粘连（　） 晶体 皮质 核 后囊 位置 玻璃体 眼底 视盘C/D = 视盘C/D = 视网膜 视网膜 黄斑 黄斑 角膜曲率 K1 K2 K1 K2 眼轴 眼压 B超 IOL常数 计算值 治疗计划： 初步诊断： 检查医师 年 月 日 四、用药及医嘱： 日期 时间 药品名、剂量、用法 医师签名