【疾病名】类风湿性关节炎肾损害.PDFVIP

【疾病名】类风湿性关节炎的肾损害 【英文名】rheumatoid arthritis-induced renal damage 【缩写】 【别名】 【ICD 号】N16.4* 【概述】 类风湿性关节炎 (rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、系统性炎性疾 患，一般认为是遗传、感染等因素诱发机体的自身免疫反应而致病。主要表现 为双侧对称性手指关节肿痛伴晨僵，病久可致关节畸形及功能障碍，主要死亡 原因为感染、心血管病及肾损害。死于肾衰竭者占20%。RA伴有肾脏损害的确 切发生率还不清楚，据估计约 50%的病人尿常规异常和(或)肾小球滤过率下 降。RA病人中可见多种不同的肾脏损害，即可以是疾病本身所引起也可以是治 疗疾病的药物所引起。最常见的肾脏损害可以有以下几种类型： 1.免疫复合物性肾炎 由于 RA是一免疫复合物介导炎症疾病，故可以引起 免疫性肾小球损害。主要有： (1)系膜增生性肾炎：较常见，常表现为 RA伴轻度血尿和 (或)蛋白尿，肾 活检可见系膜损伤和增生性肾炎，系膜区有 IgM、IgA、IgG、C 沉积。 (2)膜性肾炎：可由治疗药物引起，但也有作者发现 RA患者在接受治疗前 已有膜性肾炎的临床、病理损害。 (3)弥漫增生性肾炎：不常见。 仅在坏死部位 (4)坏死性新月体性肾炎：此型肾炎可以发现 IgG、IgA和 C 沉积，或全部阴性，但可见新月体形成，临床表现有血尿、蛋白尿、肾功能迅 速减退。 2.坏死性血管炎 系统性坏死性血管炎，系RA严重合并症，多见于有明显 关节畸形、皮下结节、血清 C 下降及类风湿因子高滴度的患者。其中 15%病人 伴有肾损害。临床表现有血尿、蛋白尿、严重的高血压和进行性肾功能衰竭。 病理检查可见中、小动脉有坏死、血栓和单核细胞浸润。肾脏损伤主要有肾小 球坏死、新月体形成和免疫复合物沉积。 3.肾淀粉样变 长期、严重的类风湿关节炎(RA)病人中伴发淀粉样变性病 占20%～60%。 主要病变为肾小球和肾间质有 AA淀粉样物质沉积。临床表现可有蛋白尿、 肾病综合征和慢性肾衰竭，以肾小管受累为主者，可出现肾小管酸中毒、肾性 尿崩症。 4.治疗药物引起肾损害 (1)金制剂和青霉胺在治疗 HLA-DR 阳性的 RA病人时易引起肾损害，较常 见的肾损害为膜性肾炎。此外，金制剂尚可引起微小病变型肾病及急性肾小管 坏死；青霉胺可引起微小病变型肾病及新月体肾炎。 (2)非甾体抗炎药(NSAIDs)可引起急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、微小 病变型肾病，长期、大剂量使用可致慢性间质性肾炎和肾乳头坏死。 【流行病学】 类风湿关节炎是一种确切病因未明的自身免疫失调疾病。我国发病率 0.32%～0.34%，低于欧美国家，白人发病率为 1%～2%。表现为慢性侵 性滑膜 炎。类风湿关节炎合并血管炎(rheumatoid arthritis vasculitis，RV)，是类 风湿关节炎的严重并发症，也称为恶性类风湿关节炎。国外统计 RV 年发病率为 12.5/100 万 。临床类风湿性关节炎患者诊断 RV 者4.3%，但尸检高达 22.4%有 系统性血管炎。血管炎累及全身，有多系统损害表现，在肾脏主要表现为局灶 节段坏死性肾小球肾炎伴新月体形成。 【病因】 本病病因尚未明确。可能与感染因子(如 EB 病毒，支原体等)和遗传易感性 有关。人类白细胞抗原(HLA)-DR4 阳性者发病率较正常人高 3～4 倍 。HLA-DR4 部分氨基酸排列与病原体 (EB 病毒)有相似基因片段。所以HLA 可作为病原体的 受体或自身抗体的受体，受到免疫损伤，刺激 B 淋巴细胞产生类风湿因子(IgG Fc 段的抗体)。IgG类风湿因子与 自身抗原结合形成原位或循环免疫复合物，激 活细胞免疫，释放大量细胞因子(如 IL-1，IL-6，肿瘤坏死因子 TNF- α等)， 引起关节滑膜炎，逐渐破坏