发热待查课件中南大学湘雅二医院传染科.pptVIP

Fever of Unknown Origin 中南大学湘雅二医院传染科 正常体温 腋温：36~37℃ 口温：36.3~37.2℃ 肛温：36.5~37.7℃ 发热定义 由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1.2℃时，称之为发热。 “不明原因发热”（FUO）是一个专用诊断名词，此类病人发热时间比较长，病因较隐匿，其具体定义为：持续发热2～3周以上，体温数次超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断者。 发热的分度 低热：37.3~38℃ 中等度热：38.1~39℃ 高热：39.1~41℃ 超高热：41℃以上 Ⅰ、感染性发热 一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因。然而近年来国外文献中认为局灶性细菌感染如肝、膈下脓肿或腹腔其他部位脓肿以及骨髓炎等更为多见。 （1）结核病 国内早年报告约占长期发热病因中的1/4，国外60年代初的报告约占FUO病因中的1/3，但近年来已明显下降，然而在免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者仍需警惕。引起长期发热的结核主要是粟粒性结核。病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。造成诊断困难的原因是肺部X线检查在早期可以完全正常，其次是结核菌素试验可呈阴性反应。有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助。肺外结核如结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、心包炎、生殖泌尿道结核亦可作为FUO的病因 （2）伤寒、副伤寒 国内FUO患者中伤寒、副伤寒占病因比例仍然较高，造成诊断困难的原因是某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉、典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例。病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月。但发病仍有季节倾向。必须指出的是，业已沿用90余年的肥达反应其诊断价值受到了异议，不少学者认为该试验无特异性，其结果存在着混乱的现象。 （3）败血症 败血症一般热程较短，毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为长期原因不明的发热，但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久，有关节痛、蛋白尿、骨质破坏等，每易造成诊断困难。然而金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨），金葡菌骨髓炎在X线上表现增生大于破坏等特点有参考价值。 （4）感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是长程发热中的常见病因，典型病例诊断多无困难，但下列情况等造成诊断困难：①缺乏心脏杂音的心内膜炎，如果感染累及心脏右侧时杂音可以缺如；②血培养阴性的心内膜炎，约有7%～28%的感染性心内膜炎未能检出细菌。持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。 （5）腹腔内感染或其他部位脓肿 在国外，有人认为腹腔内感染是FUO中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。如临床上有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等，肝脓肿诊断并不困难。但上述常见症状可只出现于疾病的后期，如肝痛可缺如或晚至发热3个月后才出现。在病程早期，发热可为唯一的症状，但患者的血清碱性磷酸酶大多升高，血清白、球蛋白比例下降甚至倒置，后者提示原有肝病存在。肝脏B超、肝CT、磁共振及同位素扫描、肝动脉造影等均有助于早期诊断。 （6）胆道感染 包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。常有畏寒、寒战、间歇性高热（charcot fever），周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高 。 （7）慢性尿路感染 可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常（慢性尿路感染可以间歇排脓尿），但尿培养阳性可以确诊 泌尿系统的感染在临床上常见肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎及尿道炎等。由全身性疾病所引起的感染常表现为尿量异常（少尿或多尿），尿色异常（血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿）和蛋白尿、糖尿等。生殖系统疾患除表现尿道异常分泌物外，尚有女性阴道分泌物异常以及外生殖器或肛门周围有不同病变。 （8）其他各种感染 包括螺旋体、立克次体、衣原体、L-型细菌、病毒、真菌感染等。钩端螺旋体一般呈急性、自限性病程，早期可从血中检出病原体、唯在病程的第二期或第三期病原体已在体液中消失，发热可为唯一的症状。斑疹伤寒每具高热，一般病程自限 （20 d左右）。L-型细菌感染也可引起长期发热，常规血培养多为阴性，应用高渗性培养基可以检出病原体。 Ⅱ、肿瘤性发热 肿瘤性疾病常可表现为长期不明原因发热，以淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤、肠道癌肿等较为常见。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞