中医对胸痹心痛的认识与治疗.doc

中医对胸痹心痛的认识及治疗 胸痹心痛既是临床常见病，多发病，亦是威胁人类生命危证之一，胸痹，心痛语出自《金匮胸痹心痛短气病脉症并治》篇。痹者，闭也，张仲景以胸中阳气不足，阴寒内盛，胸阳闭阻不通而立论。胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷，疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉右隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。 从内经开始，对起就有深刻的认识，《素问·举痛论》云:“帝曰:愿闻人之五脏卒痛，何气使然?歧伯对曰:“经行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。《灵枢·厥论》亦有记载:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。另从治疗方面《内经》已有“心病宜食薤”的记载。张仲景实乃据《内经》之要义，阳虚无以行气化的经旨，而专论胸痹心痛急重证的，并结合实践总结出其病理及表现规律，如正邪相离，阳气暂行，则痹痛休止;未发则如常人，轻发则因邪实而见短气不足以息;典型发作者则有胸痛，心痛，短气;重发作则“胸痹不得卧，心痛彻背”;并具体拟制出瓜蒌薤白半夏汤等方剂以行救治。故此论在《内经》的基础上，开创了理、法、方、药，一线贯穿辨治胸痹心痛的先河。这一理论对指导现代医学因某些心血管疾患，尤以冠心病中心绞痛、心肌梗死、心律失常等心血管疾病患者的辨证论治，奠定了坚实的基础。 1 病因病机 本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实。 胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者以气虚、阳虚多见；实者以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意结合有关病种相互参照，辨证论治。 2 现代认识 现在国内学者大多认为胸痹一病当以冠心病的心绞痛或心肌梗死为代表病是正确的，但绝不能认为中医的胸痹就是西医的冠心病〔1〕。因为胸痹的主证是：“喘息、咳唾、胸背痛、短气。”在临床上这些证除了冠心病患者可见外，其他如胸膜炎，肋软骨炎，慢性肺脓疡，支气管扩张及胃十二指肠溃疡等均可见。另外心绞痛或心肌梗死是冠心病的不同发展阶段，有学者持这种看法，凡冠心病心绞痛者属于胸痹，而心肌梗死则为中医的真心痛。其实这种看法也不是全面的，按中医文献对真心痛的叙述是：“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”而《金匮要略》对胸痹证状的叙述除“喘息、咳唾、胸背痛”外，还有“平人无寒热，短气不足以息者”，“为得卧，心痛彻背”，“心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心”等。这些症状在临床上多见于冠心病出现心衰或心肌梗死时，而单纯的冠心病并不多见。因此心肌梗死应该包括在胸痹及真心痛两个病中，上海中医学院严世芸〔2〕认为疼痛剧烈（心前区）或有手足厥冷青至节之症，并在短期内（24h）死亡的为真心痛；痛虽不剧烈，但不迅速死亡的为胸痹是较为正确的。 2.1 关于胸痹的病因病机分析 国内多数学者在分析胸痹的病因病机时都首先引用《金匮要略·胸痞心病短气篇》的第一条：“师曰：夫脉当取太过不及阳微阴虚即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心病者，以其阴弦故也。”认为胸痹是一个本虚标实之病，而本虚是指上焦心胸的阳气不足，标实是指外感寒邪或痰饮之邪，故在治疗胸痹时多用温阳益气、通阳散结、豁痰之剂，疗效是较满意的。 但应该看到虽然仲景为胸痹的病因病机治则等确立了不朽的大法，为胸痹的 辨证施治奠定了基础，但是由于历史条件的限制不可能尽善尽美，仲景以后的历代医家不断有所发挥，特别是近年来中西医结合的步伐迈得更快，因此对本病的认识更深化了，所以就病因病机上讲，不单纯的讲“阳微阴弦”，往往还与气虚或阴虚甚至阴阳两虚、或阴虚与痰热互见