第九章 白内障临床路径.doc

卫办医政发〔2011〕74号文件附件 白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 临床路径 （2011年版） 一、白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径 医师 签名 日期 住院第2–3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 继续完成眼科特殊检查 □ 上级医师查房，完善术前评估 □ 完成术前小结、术前讨论 □ 签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书 □ 行白内障囊外摘除人工晶体植入术，术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱（术后）： □ 眼科二级护理常规 □ 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） □ 抗生素、糖皮质激素眼水、膏 □ 非甾体类眼液（必要时） □ 角膜营养眼液（必要时） □ 口服抗生素（必要时） □ 降眼压药物（必要时） □ 止血药（必要时） □ 眼压Qd □ 裂隙灯Qd/Bid □ 换药（术眼清洁）Qd 临时医嘱： □ 局麻或心电监测下白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 □ 术前1小时快速散瞳剂点术眼4–6次 □ 术前半小时广谱抗生素静脉滴入（必要时） □ 术前半小时止血剂、镇静剂肌肉注射（必要时） □ 酌情全身使用降眼压药 主要 护理 工作 □ 执行长短期医嘱、生命体征监测 □ 健康宣教：术前、术中注意事项 □ 完成术前交班报告 □ 执行术后长短期医嘱、生命体征监测 □ 健康宣教：告之患者白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 完成手术当日交班报告 □ 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 日期 住院第5–7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察视力、眼压、裂隙灯下观察角膜清晰度、前节反应、人工晶体位置等 □ 术中如有后囊破裂等并发症，需重点观察人工晶体位置 □ 评估术后视力、角膜、眼前节等恢复情况 □ 住院医师完成术后病程记录、出院小结、出院带药、出院证明 □ 上级医师决定出院时间 □ 向病人告之出院后促进术眼恢复的相关注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱（术后）： □ 眼科术后二级护理常规 □ 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） □ 抗生素、糖皮质激素眼水、膏 □ 非甾体类眼液（必要时） □ 角膜营养眼液（必要时） □ 散瞳剂（必要时） □ 降眼压药物（必要时） 口 止血药（必要时） □ 眼压Qd □ 裂隙灯Qd/Bid □ 换药（术眼清洁）Qd 临时医嘱： □ 间接检眼镜检查 □ 显然验光 □ 出院医嘱：抗生素、糖皮质激素眼水（抗生素、糖皮质激素眼水每周递减，用至术后一个月停药），非甾体类眼液、角膜营养药，降眼压药物（必要时），定期门诊复查 主要 护理 工作 □ 执行术后长短期医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 □ 健康宣教：告之患者术后及出院后相关注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径 （2011年版） 一、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性泪囊炎（ICD-10：H04.401）。 行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著）（三）治疗方案选择根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著）（七）二、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性泪囊炎（ICD-10：H04.401） 行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7天 时间 住院第1天 住院第2天 （手术日） 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及查体 □ 上级医师查房 □ 术前小结、术前讨论 □ 签署有关知情同意书 □ 鼻科会诊 □ 完成病历书写 □ 完成眼科特殊检查 □ 鼻腔泪囊吻合手术 □ 完成手术记录及术后病程 □ 术后查房 □ 上级医师查房 □ 观察伤口有无渗血溢脓等 □ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科三级护理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) □ 抗生素眼液 □ 滴鼻剂 临时医嘱： □ 冲洗泪道 □ 泪囊碘油造影（必要时） □ 血常规 □ 凝血项 □ 鼻科会诊 长期医嘱： (术后) □ 眼科二级护理 □ 饮食(普食/糖