第五章 BNP心力衰竭.doc

BNP与心力衰竭 钠尿肽系统 钠尿肽（natriuretic peptide，NP）家族包含四种激素，A、B、C和D，它们都有一个由17个氨基酸的二硫环状结构（图14.1）。在心力衰竭中起到反调节作用，通过利钠、利尿和舒张血管的作用来调节心血管的平衡。 第一个被发现的钠尿肽是心房钠尿肽（AVP），早期试验发现当心房舒张时可引发利钠作用，利用电子显微镜可以发现心房中存在分泌型颗粒。当Bold及同事将心房细胞提取物注入大鼠后发现了利钠和血管舒张，证明了其重要性，这种分泌颗粒的产物就被命名为心房钠尿肽。 1988年发现了B型钠尿肽（BNP），首次从猪脑中分离出来，所以也被称为脑钠肽。有活性的BNP包括32个氨基酸，由左心室分泌，心室压力、心室容积和心脏负荷是其释放的主要刺激因素。其他刺激因素包括缺血、内皮素和生长因子TGFβ。 图14.2展示了ANP和BNP的主要作用，包括利钠，舒张血管、抗增殖，抑制交感系统和肾素-血管紧张素系统活性，而在HF中两者是处于过度激活状态的。 另外两种钠尿肽是C型钠尿肽（CNP）和D型钠尿肽（DNP）。CNP主要存在于中枢神经系统和血管内皮中。CNP利钠利尿作用有限，但是有强力的舒血管作用。DNP是最初是由Green Mamba(一种眼镜蛇)的毒液中分离出来的NT-proBNP，以1:1比例产生。当左心室灌注压和室壁压力升高时，心室中的肌细胞和成纤维细胞便会合成BNP原。 钠尿肽通过与三种不同的受体A、B、C结合发挥作用，在肾脏、血管内皮、肾上腺、中枢神经系统和心脏中均存在它们的受体。当钠尿肽与受体A和B结合相互作用是可以引起细胞内cGMP的产生。其产生的正性舒张功能推测与促进钙离子进入肌细胞内相关。CNP通过与B型受体结合发挥作用，无利钠利尿作用，有舒张血管的作用，并起到促进血管生长的作用。 钠尿肽通过两种机制从机体循环中清除。第一种是通过受体介导的内吞作用和溶酶体降解途径，另外一种是通过神经内肽酶的降解作用（图14.4）。有活性的多肽的半衰期较无活性的N-末端钛段短，也就是说BNP的半衰期是20分钟，而NT-proBNP的半衰期可达60-120分钟。 血浆中BNP的浓度受心血管病理之外的其他多种因素影响。女性较男性高，在脂肪组织中偏低，随着年龄增长会升高，可能与进行性神经元丢失相关。当心脏结构或功能异常，或肾脏功能不良时会使循环中ANP及BNP水平升高。 测定血浆中NP浓度的意义对于临床主要存在以下四个方面：诊断、无症状心脏功能障碍的筛查、HF的预后评估及治疗监测。 图14.1 图14.3 诊断 我们已经得知HF病人的钠尿肽血浆浓度升高，更重要的是，在无症状性左心收缩功能障碍（即HF前期）的病人中钠尿肽的血浆浓度也会升高。HF患者无论心室收缩功能正常与否，钠尿肽的浓度都会升高。在心梗后左心功能不良的患者钠尿肽浓度也会升高。考虑到钠尿肽对诊断HF的帮助，我们则需要评估一下这项诊断方式的灵敏性和特异性。 急性心衰 Davis等首次报道了BNP在事故或急诊室中辨别呼吸困难是由HF还是慢性阻塞性肺部疾病引起方面的价值。BNP浓度大于或等于22pg/mL时，诊断HF的发生的灵敏度为93%，特异度为90%。美国一些大型研究也证明了此点，BNP诊断呼吸困难是由HF引起的ROC曲线的曲线下面积AUC达0.97。因此BNP对诊断HF的准确度及区分急性呼吸困难的病因的准确度是比较高的。 初级护理和门诊病人的慢性心衰 Cowie等证实了钠尿肽在诊断急性HF病例的价值。金标准是三位心脏病专家小组对于临床和超声心动图的信息的概述。BNP在诊断HF中准确率最高，超过ANP和N-ANP。当BNP浓度大于或等于22pg/mL时诊断HF的灵敏度是97%，特异度是84%，真阳性率为70%，真阴性率为97%。另有研究表明，ANP可在一定程度上反映患者早期舒张功能减退［11］。有趣的是，在这项研究中发现用BNP来检测HF比用胸部X射线方法发现心胸比例增高要更有效。最近这项工作的结果也通过英国一项多中心试验得到进一步证实，该试验发现BNP和NT-pro-BNP在排除初级护理中预测到有心衰的病人方面的准确度差不多［2］。但是BNP单独预测收缩功能异常或舒张功能异常的能力不及超声心动图，因此只分析左心室功能异常时，BNP不能区分是舒张功能还是收缩功能障碍［12］。 心梗后 Struther的小组首次证实了BNP浓度升高较ANP、各种临床评分系统和超声心动图更能准确的检测到心梗后病人左心室射血分数低于40%。Richards等随后比较了钠尿肽的不同形式对诊断心梗后HF的价值。结果发现BNP和NT-proBNP在诊断的灵敏度和真阴性率方面较ANP高。BNP单独诊断HF的准确率也比较高，灵敏度85%和真阴性率93%。 早