ICU病例-1.0定稿医.pptVIP

肠内营养病例研讨会;病例一;患者，王**，71岁，女性，身高1.65m，体重 55kg，2011-3-28 入院。 主诉：神志模糊1天余。 查体：神清，GCS11分，有失语及左上肢肌力减退表现，左侧呼吸音消失。 头颅CT:右侧海马及右颞顶部密度降低影，出血后改变。蛛网膜下腔出血。 胸片：左肺弥漫性密度增高影，炎症伴肺不张可能，左侧胸水。 心电图：窦性心律不齐，ST-T改变。 心肌酶谱，心肌损伤标记物均高于正常。 入院诊断：脑出血 蛛网膜下腔出血 急性心肌梗塞可能;入院后给予甘露醇脱水，神经节苷酯等保护脑细胞 ，改善代谢。头孢类药物积极抗感染。降脂控制血压、心率等治疗。 患者意识障碍进行性加重，高热，舌根后坠明显，低氧血症 诊断为：蛛网膜下腔出血 肺部感染 低氧血症 处置：加强抗感染治疗，气管插管，呼吸机辅助通气，心电、血糖、血气监测。 评估并根据需要制定营养支持方案;肠内营养支持流程图;第一步：评估患者是否存在营养风险？;需要进行营养支持治疗的指征;营养筛选初筛表 (N-1) ;营养受损状况;本例患者营养治疗方案;肠内营养制剂的选择;肠粘膜屏障;本例患者治疗结果;肠内营养关键;病例二; 李某，男性，34岁 因车祸后1小时以失血性休克急诊入院。 入院时血压40/25mmHg,脉搏140次/分。患者体重70kg。 在积极改善循环和纠正休克的同时急诊行剖腹探查术：见腹腔内积血 约3000ml，输血6000ml，行脾切除、肝破裂修补术，术后入ICU。 术后第2天出现呼吸困难（呼吸39次/分），双肺闻及大量中小水泡音及 散在喘鸣音，心界不大，心率94次/分，未闻及杂音。 动脉血气分析：PH=7.30，PaCO2=34.2mmHg,PaO2=45.5mmHg。 X线胸片示双肺弥漫性大小不等点状、斑片状高密度影。 血肌酐679μmol/L，24h尿量100ml。 诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI） 即行气管插管、机械通气，CRRT，循环支持治疗。;问题一： 本例患者目前情况，是否考虑进行营养支持治疗？ 何时开始？;建议： MODS危重期患者，ICU早期治疗的重点应积极进行 呼吸、循环支持； 血液动力学稳定后，尽早给予营养支持治疗。;问题二： 本例患者营养治疗处方？;本例患者：胃??道结构基本完整，既往无胃肠道疾病，同时考虑到对肠粘膜屏障的有效保护，预防菌群移位等并发症， 由于患者同时应用CRRT治疗，可方便调节患者体液平衡，可以选择能全力。 CRRT过程中会有10%-17%经中心静脉输注的蛋白随CRRT滤出液丢失。 目前的共识是：接受CRRT治疗的患者蛋白质供给量为1.5-2.0g/kg/d.， 推荐由肠内营养剂和PN共同补给。 ; 本患者现阶段处于急性期，目标摄入量为20-25 kcal/kg·d， 即： 1400-1875kcal 本例患者70kg，蛋白需求量：105-140g 由PN补充剩下的蛋白和能量需求。 ;Day2-3： 1） 能全力1000ml/day，均匀泵入, （含蛋白40g） 速度30-50ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。 每4hr检测GRV100ml; 2） 同时联用PN，其中氨基酸补充65g 。 Day4-7： 1） 能全力1500ml/day，均匀泵入,（含蛋白60g） 速度50-70ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。 每4hr检测GRV100ml; 2）同时联用PN，其中氨基酸补充45g ;第8天起患者各脏器功能逐渐恢复，生命体征平衡，逐步脱离呼吸机，撤除CRRT治疗。 此阶段可调整为恢复期的营养需求目标量： 25-30kcal/kg·day 即 1875-2100kcal Day8-15： 能全力2000ml/day，均匀泵入, 速度80ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。 ??4hr检测GRV100ml;;谢谢!