第26章 治疗充血性心力衰竭的药物-课件.pptVIP

第二十六章 治疗心力衰竭的药物 第一节 CHF的病理生理学特征及治疗药物分类 慢性或充血性心力衰竭（CHF），是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种“超负荷心肌病”。 一、病理生理学特征 心室重构 心肌舒、缩功能障碍 心排出量不足 心脏泵血功能不足 动脉系统供血不足 交感NS的激活 静脉系统淤血 RAAS的激活 治疗的要点 1、增强心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量 2、减轻心脏负荷 二、药物分类 1.强心苷类药 地高辛等。 2.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利 血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药：如氯沙坦等。 醛固酮拮抗药：螺内酯 3.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 4.β受体阻断药：卡维地洛、普萘洛尔、美托洛尔 5.其他治疗CHF的药物： (1)扩血管药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。 (2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。 (3)非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制药)。 第二节 强心苷类 强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，在各种治疗心血管疾病的药物中，强心苷的历史最为悠久。临床应用的药物有地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K等，其中地高辛最为常用。 药理作用 1.对心脏的作用 (1)加强心肌收缩力(正性肌力作用) 选择性地作用于心脏 一是提高心肌收缩时的张力； 二是加快心肌缩短的速率，使心肌收缩动作更为敏捷。这是强心苷对心肌细胞直接作用的结果。 强心苷对正常人和心功能不全患者的心脏都有正性肌力作用，但结果不同。 强心苷可使外周血管收缩，心脏射血阻力↑，所以对正常心脏并不使心输出量↑。 ①增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使每搏输出量↑ ②提高心肌收缩的速率，收缩期↓，舒张期↑，有利于静脉血回心及心室充盈 ③减轻了动脉系统供血不足的状况，使代偿性升高的交感神经兴奋性↓，外周血管扩张，心脏射血阻力↓ ，因而使心输出量明显↑ ↓耗氧量：（最大的特点） ↑心肌收缩力 心肌耗氧量↑ 心室壁张力↓ 心率↓ 心肌耗氧量↓ ↓ (2)减慢窦性频率(负性频率作用) 强心苷减慢窦性频率的作用主要出现在心功能不全而心率加快的病人。 心输出量↓ ↑ HR↑ ↓ 舒张期↓↑ ↑冠脉的血液灌注 心室充盈↓↑ 心输出量↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑心功能不全时， ↓ ↑使用强心苷时 (3)对心肌电生理特性的影响 ①减慢房室传导(负性传导作用)：治疗量强心苷 ↑心输出量 兴奋迷走神经（减慢Ca2+内流） 房室结的传导速度↓ 中毒量强心苷则直接抑制房室结，减慢房室传导 ②缩短心房不应期：此作用亦与反射性兴奋迷走神 经有关（促K+外流） ③提高浦肯野纤维的自律性 强心苷可使浦肯野纤维的自律性提高，有效不应期缩短，并因此而易诱发心律失常。 机制：抑制心肌细胞膜的Na+，K+-ATP酶，致心肌细胞内缺钾，最大舒张电位(MDP)负值减小，自律性提高。 2.其他 (1)对神经系统的作用： ①兴奋迷走神经：强心苷兴奋迷走神经除与上述反射机制有关外，还有多种作用机制参与，如兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器等。这些作用是强心苷治疗室上性心律失常的主要基础。 ②治疗量下抑制交感神经，中毒量下兴奋交感神经： 治疗量强心苷降低交感神经兴奋性，部分是反射机制作用的结果，部分是直接抑制作用的结果。 中毒量强心苷则通过对交感神经中枢及外周的作用，增强交感神经的兴奋性，此作用与中毒时心律失常的发生有关。 ③中毒量下兴奋中枢神经系统： 中毒剂量的强心苷可兴奋延脑催吐化学感受区而引起呕吐，并可引起中枢兴奋，出现一些兴奋症状。 (2)抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 强心苷可使血浆肾素活性降低，减少血管紧张素Ⅱ的生成及醛固酮的分泌，从而产生对心脏的保护作用。 血管紧张素Ⅱ有促生长及引起心肌重构肥厚等作用 (3)利尿 强心苷通过正性肌力作用 ↑心输出量 肾血流量↑ 利尿作用 （-）肾小管上皮细胞膜Na+，K+-ATP酶 Na+重吸收↓ 作用及中毒机制 抑制Na+ -K+ -ATP酶 轻度：内钠↑ 内钙↑ 收缩力↑ 重度：胞内钠、钙↑↑，钾↓↓ 钙超载 细胞损