严重感染的治疗进展医2009-10-17无锡.pptVIP

严重感染的诊治进展;一组临床症候群;创伤 感染 中毒 出血;1991年8月，美国危重病医学会和美国胸科医师学会（ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开研讨会，重新定义SIRS、Sepsis、MODS;2001年12月，华盛顿 美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS） “国际脓毒症定义会议”的共识性的会议（concensus conference） ;感染（Infection ）： 1991：微生物存在于或侵入正常组织并引起局部的炎症反应 2001：微生物及其毒素侵入引起局部的炎症反应 菌血症（Becteremia）：血液内存在活菌，仅指在血培养阳性，如果血液中存在病毒、真菌等则分别称之为病毒血症和真菌血症等 ;全身炎症反应综合征(systemic inflamatory response syndrome ,SIRS)： 由各种感染和非感染因素作用于机体，所导致的一系列全身性炎症反应的过程 其病因包括两类情况： 由感染引发的SIRS：应更确切地称之为脓毒症； 非感染性病因：如出血性休克、缺血、多发性创伤、组织损伤、急性胰腺炎、中毒、烧伤及药物热;SIRS诊断标准（具备以下两项或两项以上体征）;脓毒症（Sepsis）：感染 ＋ SIRS 由感染引起的SIRS称为脓毒症 脓毒症的诊断标准（1991年）： 首先必须具有感染的确实证据，临床上存在可证实的感染灶，但血培养可以阳性或阴性； 其余指标则与SIRS完全一致 ;“Sepsis”;严重脓毒症（Severe sepsis ） 指脓毒症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压。器官灌注不足可引起神志改变、乳酸血症，少尿等 脓毒症性的低血压（Sepsis-induced hypotensions） 指收缩压＜12kPa（90㎜Hg）或较原血压水平降低5．3kPa（40㎜Hg）以上 须排除其他原因引起的低血压，如失血或心源性休克等 ;感染性休克或脓毒性休克（Sepsis shock）;多器官功能障碍综合征（MODS） 多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定 器官功能障碍是相对的，MODS将随着病程的进展而改变，可以加重，也可以逆转 多器官功能衰竭综合征（ MOFS） 2个以上的器官或系统发生功能衰竭 临床演进的特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高 器官功能衰竭的诊断标准（Fry，1991）;拯救严重感染战役Surviving Sepsis Campaign;严重感染和感染性休克 2004治疗指南 ;Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic;病 例;初始评估;病例;后续评估;病 例;初始体格检查;后续体格检查;患者;患者;患者;化验检查;患者;当前检查; 临床症状： 已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象b： 发热（中心体温38.3℃） 低温（中心体温36.0℃） 心率90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差 气促30 bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史;器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO2300） 急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时） 肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR1.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数100000/μL） 高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L）;;;;第一部分 严重脓毒症的治疗 ; A.初期复苏;B.诊断;C.抗生素治疗;C.抗生素治疗;4. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. ;抗生素选择策略— 2006亚洲指南推荐;?D 感染源控制;D.感染源控制; ?E.液体疗法;E.液体疗法; F.血管加压类药物 ;F.血管加压类药物; G. 正性肌力药物; G. 正性肌力药物;?H. 糖皮质激素 ;?H. 糖皮质激素 ;?I.重组人类活化蛋白C(rhAPC