中国缺血性卒中TIA兑浸级预防指南2010解读.docVIP

北京大学第三医院神经内科 李小刚 写在课前的话 随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病，包括短暂性脑缺血发作（TIA）的发病率正在增长。通过本课程学习，您将了解中国缺血性卒中/TIA二级预防指南的相关内容。 一、概述 中国是全球卒中的第一大国，每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人，居世界首位。北京和上海卒中的发病率高达 135/10 万和 76/10 万，在长沙卒中的发病率达 150/10 万。我国每年因卒中死亡的人数高达 165 万，远远超过印度和俄罗斯。 脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，且发病率有逐年增多的趋势。缺血性脑卒中患者有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。现存的脑血管病患者有700万，其中缺血性卒中约为 490 万，约占 70% 。中国脑卒中年死亡率高达（ 58-142 ）/10 万人口。 脑卒中患者常有多重危险因素。478 例缺血性脑卒中患者的危险因素分析发现，有两个危险因素的占 30% ，三个危险因素的也占 30% ，有四个危险因素的占 20% ，五个以上危险因素的占 10% 。 有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者。随访 1 年和 3 年的心血管死亡、非致死性心梗 / 卒中和住院率的累计事件发生率都明显增高，特别是有卒中史的患者比仅有多种危险因素的患者发生率更高。 指南的目的是为预防缺血性卒中 /TIA 事件复发提供二级预防循证医学建议；此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。而且指南强调，二级预防应该从急性期就开始实施。 二、危险因素的控制 缺血性脑卒中和TIA复发相关危险因素包括两大类：一类是不可预防的危险因素，如年龄、性别、种族、卒中和TIA病史、卒中和TIA家族史，这些因素是不可更改的；另一类是可预防的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常，心脏病、高半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、抑郁和不良生活方式等，这些因素都可以通过控制来改变。 （一）高血压 中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加 10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加 49% ，舒张压每增加 5mmHg ，脑卒中危险增加 46% 。 我国人群高血压控制率堪忧。 2002 年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2% ，其中有效控制率仅为 6.1% ，有 18.6% 的患者治疗未控制达标，有 5.5% 的患者知道患高血压而未治疗。与美国等其他国家相比，我国高血压的控制率还很差。 高血压推荐意见： 高血压是缺血性脑卒中和TIA的高危因素，抗高血压治疗应达到什么目标？ 1. 对于缺血性脑卒中和 TIA ，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（ I 级推荐，A 级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤ 140/90 mmHg ，理想应达到≤ 130/80 mmHg （Ⅱ级推荐， B 级证据）。 2. 降压治疗预防脑卒中和 TIA 复发的益处主要来自于降压本身（ I 级推荐， A 级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐， B 级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 （二）糖尿病 高血糖是卒中复发的独立危险因素。回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示，合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的 2 倍。 糖尿病控制心血管危险行动（ ACCORD ）的研究主要是强化血压控制对 2型糖尿病患者心血管事件的影响。研究显示，强化治疗组和标准治疗组相比，两者之间有显著性差异，强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组。 ACCORD 的研究还表明，强化降糖治疗可以显著降低卒中的发生率。 阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）显示，至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C ）水平 160 mg/L ，而无心血管疾病史的 2 型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HPS）显示，糖尿病患者 5963 例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。 糖尿病推荐意见： 1. 血糖控制对 2 型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（ I 级推荐， A 级证据）。 2. 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在 130/80 mmHg 以下，糖尿病合并高血压