高血压急症的急诊治疗-课件.pptVIP

高血压急症的急诊治疗 广州市临床重症救治中心卢建华2012年10月 高血压急症定义更加简明化（hypertensive emergencies, HE）  高血压急症定义更加简明化（hypertensive emergencies, HE）  高血压急症 严重的靶器官损害： 不是指靶器官的慢性、进行性损害 而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭 不但衰竭，而且往往已经危及生命 高血压亚急症定义 （hypertensive urgencies,HU）  急症与次急症的鉴别诊断 均可合并慢性靶器官损害，区别的唯一标准在于有无急性的严重的靶器官损害 血压绝对值不是鉴别的关键，因为血压的高低与是否伴有急性靶器官损害不成正比 高血压急症的急诊治疗原则 降压的目标是保护靶器官 高血压急症的药物治疗原则 高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。 降血压的考虑 器官组织灌注不足 窃血作用 增加颅内压 增加心肌氧耗 其它副作用 高血压急症的急诊策略 是否高血压急症？ 什么器官受损？ 目前是否需要立即降血压？ 降血压的速度和目标？ 有否更重要的处理？ 美国JNC VII高血压急症降压目标 降压的紧急度 乌拉地尔-------肾上腺素能受体拮抗剂 作用机制： 选择性阻滞外周血管α1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性 交感活性，即扩张血管但周围交感张力下降 优势： 1. 中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率 2. 起效迅速3-5 min ，可静脉滴注及静推 3. 降压同时不影响颅内压，增加或不影响肾血流，改善心功能，增加冠状血 管储备 缺点： 不良反应偶见头晕、恶心 应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗 充血性心衰，适用于脑卒中、冠心病、肾功能衰竭合并血压急性增高的患者 缺血性脑卒中的血压控制 入选溶栓治疗 治疗 SBP＞185mmHg 或 DBP＞110mmHg 目标 ＜180/105mmHg 缺血性脑卒中的血压控制 不入选溶栓治疗 治疗 SBP≥220mmHg 或 DBP≥120mmHg 目标 降低10—15% 出血性脑卒中的血压控制 治疗 ＞200/110mmHg 目标 180/105mmHg 降低颅内压更重要 高血压脑病的血压控制 治疗 ＞180/120mmHg 目标 2—3H降25% 24H内160/100mmHg 心血管事件并发高血压急症时降压目标 扩张冠状动脉 不增加心肌耗氧量 不增加心脏射血频率--心率 心血管事件并发高血压急症时降压药物的选择 肾功能不全并发高血压急症降压目标 增加或不影响肾血流量 避免有肾毒性药物 不影响药物在体内蓄积 代谢途径 首选a阻滞剂和钙通道阻滞剂 高血压急症合并肾功能不全时降压药物的选择 谢谢大家 动脉夹层静脉降压药选择时需考虑的因素 尼卡地平(1) （冠状动脉缺血慎用） 需谨慎选择的药物 硝普钠/ 乌拉地尔/ 尼卡地平/ 与艾司洛尔合用 硝酸甘油 乌拉地尔 艾司洛尔 拉贝洛尔 硝普钠 乌拉地尔 硝酸甘油 依钠普利 适合的药物 动脉夹层 依钠普利(1) 硝普钠增加死亡率（2） 心梗/心绞痛 尼卡地平(1) 拉贝洛尔(1) 急性心衰/肺水肿 禁用的药物 0-12小时MBP降低0-25%(1) 急性肾功能衰竭 降压幅度/降压目标 肾功能不全并发高血压急症静脉降压药选择时需考虑的因素 硝普钠 需谨慎选择的药物 乌拉地尔（2） Fenoldopam（1） 钙通道阻滞剂 适合的药物 依钠普利 开搏通 （2） 急性肾功能衰竭 限制应用的药物 定义和鉴别 高血压急症常常存在 “终末靶器官受损” 高血压亚急症“不累及”终末靶器官 高血压急症– 目前尚不能确定: 血压降低的最佳速度 生存获益 高血压亚急症— 目前尚不能确定: 定义高血压亚急症的最佳血压水平 (常用DBP 120 mmHg) 降压速度的快慢 开始维持治疗的时机 治疗期间是否需要严密观察 药物治疗评估 — 尚未解决的疑问 *