剖宫产临床路径医.docVIP

计划性剖宫产临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一诊断首选治疗方案为拟行子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1） 二、诊断依据： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版） 三、选择治疗方案的依据： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版） 骨盆及软产道异常； 胎儿巨大； 羊水过少； 头盆不称； 高龄初产妇； 胎儿窘迫； 有影响阴道分娩的各种合并症； 征得患者及家属的同意。 四、临床路径标准住院日为8天 五、进入路径标准： 第一诊断必须是首选治疗方案符合ICD-9-CM-3：74.1 手术编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前准备（术前评估）0-1 天 所必须的检查项目： 血常规； 凝血常规； 其它根据病情需要而定。 七、选择用药：抗生素第一代头孢类，预防性用药时间为断脐后30分钟。 八、手术日为入院第 1-2天 麻醉：硬膜外或腰硬联合； 手术内置物：无 术中用药：缩宫素及其他必需用药 输血：必要时 九、术后住院恢复5-7天 术后复查的检查项目：血常规（必要时）； 术后用药：促子宫收缩药物 预防性抗菌药物：第一代头孢类（静脉用），术后72小时内停止静脉抗生素。 十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 一般状况好，体温正常； 伤口无红肿； 阴道出血少。 十一、有无变异及原因分析： 1.患者原因入院后5-6日手术； 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗 3.新生儿黄疸转入儿科，母亲等待新生儿出院而留院； 4.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延 长； 计划性剖宫产临床路径表单 适用对象：第一诊断 拟行子宫下段剖宫产术者 （ICD-9-CM-3：74.1 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 6 天 日期 住院第1天 住院第1-2天（手术日） 住院第2-3天（术后第1日 诊 疗 工 作 将分娩及剖宫产诊疗计划书交给孕妇并进行相关沟通、签字 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录及首次病程录 开出常规检查、化验单 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结、手术审批书 签署“分娩及手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 签署“新生儿疾病筛查同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 完成手术日病程记录、产时记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） 　 　 　 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 医生查看新生儿情况 完成日常病程记录和上级医师查房记录 　 　 　 　 　 　 医 嘱 长期医嘱： 产科常规护理 二级护理 普食 左侧卧位 自数胎动 1h/tid 间断吸氧 30分钟/tid 临时医嘱： □???? 血常规、尿常规 □???? 凝血常规 □???? 血型鉴定+血型交配 □???? 生化组合Ⅰ □???? 免疫组合Ⅱ □???? HIV-抗体 □???? 心电图 □???? B超 □???? 胎心监护 □???? 拟明日上午时在 麻醉下行子宫下段剖宫产术 □???? 明晨禁食 □???? 常规备皮 □ 抗生素皮试 □ 留脐血（必要时） 长期医嘱： 母体 硬麻后护理常规 一级护理 禁食六小时后流质 平卧六小时后改自由体位 留置尿管 *2天 会阴擦洗*2天 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 催产素10U im q6h*4次 新生儿 剖宫产新生儿护理常规 母乳喂养 新生儿口腔护理 新生儿脐部护理 经皮测胆红素 新生儿沐浴1次/日 临时医嘱: 母体 心电监护、吸氧、测血氧饱和度六小时 腹部压沙袋六小时 5%GS250ml+抗生素 ivgtt 断脐后立即 5%GS250ml+抗生素 ivgtt st 补液，维持水电平衡 新生儿 5%GS500ml 新生儿必要时口服 5%碳酸氢钠 250ml 口腔护理用 生理盐水250ml 外用 婴儿扑粉 2盒 鞣酸软膏 2盒 妥布霉素滴眼液 1盒 日常生活能力评分 1次 维生素K1 5mg im 1/日 小换药 2次 脐血溶血病筛查（必要时） 剖宫产术后常规护理： 产科护理常规 一级