压疮预防、护理新进医展二稿.docVIP

压疮预防 Ⅰ期：淤血红润期，即使解除压迫状态，局部组织仍持续性发红或发展为红斑；Ⅱ期：炎性浸润期，真皮组织受损，出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡；Ⅲ期：浅度溃疡期，受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层；Ⅳ期：坏死溃疡期，全层皮肤缺失。广泛性损伤。伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。 在患者入院的时候就应当进行危险评估建档，人院后定期或随时评估。评估可以包括压疮的易患因素，参考Norton 5种参数评分量表(表1)和营养评估表[4] (表2)，而对于压疮的分级，可以参考EPUAP分级标准[5] (表3)。患者应当接受到从最初一直到后续的压疮评估。 表1．Norton评分量表 得分 身体状况 精神状态 活动性 灵活性评估 失禁评估 4分 好 警觉 正常 正常 无失禁 3分 一般 冷淡 帮助下行走 轻微受限 偶尔失禁 2分 差 混乱 依靠轮椅 严重受限 小便失禁 1分 很差 昏迷 卧床 瘫痪 大小便失禁 分值越小表明患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高总分在1820分者，仅 5％发生压疮。评分14分的病人，褥疮发生率为32％，12分二周褥疮发生率为48％这5种参数中，尤以在尿失禁评分的指标性好，记分14分时还需与营养评估表进行综合评定。 表2．营养评估表 正常 正常 非素食 红润 健康 独立进食 3 略低于正常 40～60 35 10～12 偶尔素食 干燥 龋齿 碎食 2 严重减轻 60～80 30 6～12 素食 苔厚 部分/全部假牙 需喂食 1 恶液质 80 20 6 严格素食 溃疡 无假牙 管喂 能预测是存茬营养摄不足，积分2528分提示不易患压疮，积分1925分较易患压疮，积分18分则极易患压疮。 表3．欧洲压疮指导小组对压疮表．的预防压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育消除发生压疮的危险因素注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。 .1.1　间歇性解除压力是有效预防压疮的关键　各文献显示目前临床已普遍重视患者的体位变换每1~2 h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法与传统的90°翻身法相比30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力提高预防压疮的效果翻身顺序为右侧30°卧位→左侧30°卧位→平卧位循环进行同时双下肢屈曲稍错开位两膝间垫软枕以免骨突处皮肤互相受压采用30°翻身法使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力身体一部分重力落在软枕上另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织-臀大肌平面上较好地分散了压力有利于骨突部位的血液循环从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险 5.1.2　体位　患者平卧位时床头抬高不应超过30°5°~30°为宜同时把膝下床抬起或垫软枕卧位时床头抬高超过45°患者最易滑动增加骶尾部剪切力对于禁忌翻身和强迫体位的患者护理人员应用“手垫法”，双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩1次/2 h20~30 min/次使局部减压透气指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀能有效预防压疮的发生.1.3　用于预防压疮的工具　减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法利用电子充气泵定时充气或排气从而改变身体与床垫的接触部位减轻局部受压。气垫床表面有许多微孔能喷出少量空气保持皮肤干燥静态减压设施如泡沫床垫、水床等通过增加受力部位的面积减轻局部压力达到预防压疮的目的各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用 5.1.4　营养的补给　增进营养的方法除高营养膳食外对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给,纠正贫血、低蛋白血症尽快恢复内环境的平衡。 .1.5　预防压疮还应注意皮肤保护　清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂皮肤干燥可使用润肤露易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构(AHCRP)推荐的按摩油按摩1 min迅速经皮吸收形成脂质保护膜有效限制水分流失同时可防止尿液、汗液等浸渍缓解局部受压后红肿现象加速软组织瘀血、瘀斑的吸收每天使用可增强皮肤抵抗力保护受压部位皮肤 5.1.6　新型敷料的应用　在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要手段例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压贴、安普贴薄膜的贴敷可减少受压部位剪切力改善局部供血供氧同时能吸收皮肤分泌物保持皮肤正常pH值及适宜温度能预防和护理I期压疮 5.1.7　有效的健康教育及指导　对患者及家属进行预防压疮知识宣教让其认识到压疮的危害学会压疮的预防方法并积极参与自我护理尽可能避免使用约束带与镇静剂协助患者做全关节运动促进早期离床活动 5.2压疮预防中的误区 .2.1 在我们的人卫