回肠、肛管吻合术医.docVIP

回肠、肛管吻合术 Lleo-anal Anastomosis 【适应症】 1．溃疡型结肠炎，经内科系统治疗无效的患者。 2．家族性结肠息肉病患者，疑恶变者。 3．全结肠切除术后，拒不接受回肠末端造瘘者。 回肠肛管吻合术必须具备以下条件：①肛门括约肌的功能良好；②直肠内无溃疡、脓 肿、狭窄、瘘口等；③55岁以下的患者。 此手术要求在全结肠切除直至直肠齿状线后，将回肠袋和肛管吻合，可以避免回肠末端 永久性造瘘，易被患者接受。 【术前准备】 术前准备必须测定肛门括约肌的功能；另外，需做直肠镜检查，进一步了解直肠、肛管 内是否存在病变。其余术前准备与“全结肠切除术”相同。 【麻醉】 用气管内插管全身麻醉，或用硬膜外麻醉。 【体位】 取截石后位、头低臀高位。 【手术步骤】 1．切口：可取腹部正中切口或旁正中切口(图1)。 2．探查：进入腹腔全面探查，肝、胆、胰、脾探查之后，自小肠开始，逐段检查小肠、结肠有无其他病变存在，尤其小肠，排除有无Crohn病，因此病为本手术的禁忌证。 3．切除全结肠：探查完毕以后，确定可以手术，将全结肠切除，手术步骤与全结肠切 除术相同。 4．游离回肠末段，制作回肠袋：将回结肠血管距根部较近的位置将其分离、切断，用7号线结扎(图2)，4号线缝扎，分离小肠系膜，但近肠管处的血管弓绝对不能损伤，以免影 响游离回肠的血液供应。一般游离长约50cm的回肠。如果小肠的活动度受限，可以将限制 小肠活动的纤维束、韧带一一予以分离、切断(图3)。 游离直肠，分离直肠要紧贴肠壁，以免损伤骶前神经丛和副交感神经，影响术后肛门括 约肌的功能。一般直肌在其和肛管交界处切断，残端可留3～4cm，以便分离直肠粘膜。回肠与肛管的吻合可选在齿状水平或肛柱上端水平(图4)。 回肠袋的类型可多种多样，如图5所示：A为丁型袋，B为三襻S型，C为侧方顺行蠕 动回肠袋，D为四襻W型袋。以四襻W型袋为例(图6)，将4个回肠襻用Babcock钳夹住，每一肠襻长约12cm，左侧的回肠襻较右肠襻短约3cm。用小圆针、1号线于右侧肠襻系膜对缘的最低点浆肌层缝一针，以作标志和牵引之用(图6)。用Babcock钳将4个肠襻排列固定成W型，沿4个肠襻对系膜缘全层切开(图7)，粘膜用1号线连续内翻缝合(图8)。回肠断端切开以后，予以修剪，按图8中箭头所示将回肠末端切口的下方留取2横指的开口待以后吻合用。回肠袋的前壁用1号线连续内翻缝合封闭(见图8)。 5．剥离直肠肛管粘膜：用拉钩将肛门部拉开，先用电刀将齿状线处的直肠粘膜切开， 轻提粘膜于粘膜下注射肾上腺素盐水(图9)，这样做一方面可抬起直肠粘膜，使剥离容易， 另一方面可以减少剥离过程中的出血，用止血钳轻提粘膜，小心、仔细地将其和肌层分离， 切除全部直肠粘膜(图10)。分离过程中注意勿伤及粘膜下的神经、肌肉。 亦可将直肠残端自盆腔翻出肛门外(图11)，于粘膜下注射肾上腺素盐水，于直视下将 直肠粘膜剥除(图12)。 6．回肠肛管吻合：用小圆针l号线于回肠袋开口的两侧分别缝2针(图13)，不移走缝 针，带针自盆腔递出肛门，分别将两边的缝线和齿状线两侧的肛管粘膜合固定，之后用1 号线将回肠袋开口处全层和肛管齿状线缝合，固定1周，包括部分肛门内括约肌(图14、15)。这样回肠袋的开口和肛门齿状线吻合在一起。 用1号线缝合小肠系膜切口，盆腔腹膜可在回肠袋周围缝合，以防回肠袋扭转或移位 有时为减少术后并发症，可行临时性回肠造瘘。一般经右下腹造瘘，造瘘的肠段距回袋至少 40cm，可行双腔造瘘(图16、17、18)、待身体状况改善后，将临时性回肠瘘口切除关闭， 断端行回肠吻合。 7．关腹：清理腹膜，清点器械、敷料，按常规关闭腹壁各层。 【术后处理】 1．取半坐位。 2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后，肛门或回肠造瘘口功能恢复以后，可以拔除，一 般3～5天。 3．静脉输液，可以给予葡萄糖溶液、盐水、维生素C和B等，亦可给予全血、血浆、 白蛋白；需行肠道外高营养，可以给予脂肪乳剂、多种氨基酸等。 4．饮食，拔除胃管以后可以进少量流质饮食，以后根据排便的性状和量调整饮食。 5．全身、联合、大剂量使用广谱抗生素。 6．若无并发症，可在术后4个月关闭临时性回肠造瘘。 7．术后常见的并发症有：贮袋炎、排便次数增多、肠梗阻、盆腔感染等。 图1 图2 图3 图4 图5