宫腔镜操作规范-7.2医8讨论稿.docVIP

宫腔镜诊断与治疗规范 （中华医学会妇科内镜学组） （讨论稿） 宫腔镜检查以其直视子宫腔解剖形态，不易遗漏微小宫腔病变；宫腔镜手术以其定位准确、在治疗病变同时不破坏宫腔内正常解剖以及保留子宫等优势，成为诊断与治疗宫腔内疾病的首选方法，具有其他诊疗方式无可替代的优势，在临床的应用日益普及，被誉为妇科微创手术的典范。 一、宫腔镜检查术的适应证与禁忌证 1、适应证： 对可疑子宫腔病变者，均为宫腔镜检查的适应证 各类异常子宫出血 子宫颈管与宫腔内占位病变 异常宫内节育器 宫腔残留物与异物 不孕不育的病因检查 宫腔与宫颈粘连 子宫畸形 子宫腔影像学检查异常 阴道异物或排液 宫腔镜体温＞37．5急性或亚急性生殖道炎症近期子宫穿孔子宫活性严重子宫内膜严重活动性子宫出血子宫穿孔g入阴道后穹窿等 七、手术操作 1、体位及消毒：膀胱截石位/改良膀胱结石位，外阴-阴道常规消毒法，铺巾 2、扩张宫颈：以Hegar扩张器逐号扩张宫颈至l0～l2号 3、宫腔灌流： 压力：不超过人体平均动脉压，一般设置在100-130mmHg 灌流液：根据手术电路系统选用，单极电路系统选择非电解质溶液，如5%葡萄糖溶液，糖尿病者选用5%甘露醇溶液等；双极电路系统选择电解质溶液，如生理盐水等 灌流液流速设定：260ml-300ml/min 手术中记录灌流介质出、入量，计算患者灌流液吸收量 4、子宫腔/宫颈病变手术 1）子宫/宫颈内膜活检 直视下评估宫腔/宫颈管形态及病变特征，对可疑病变部位进行活检。 2）子宫内膜息肉切除 根据息肉形态、大小及根蒂部位，设计息肉切除方法。对根蒂的切除可用顺行或逆行切除法；对于无生育要求的多发子宫内膜息肉息肉填满宫腔、或子宫内膜肥厚无法分辨视野时，可先行负压吸引薄化内膜，视野清晰后再行切割；对于有生育要求者，切除息肉时应注意保护子宫内膜，避免负压吸引损伤内膜。 3）子宫内膜切除 环形电极先切除宫底部、两侧宫角及两侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜；切除深度包括子宫内膜基底层及其下方2～3 mm的肌肉组织；切除范围视患者年龄及术后月经量而定，一般以宫颈内口上方0.5cm至宫颈内口下方1.0cm为宜。切除过程中需不断调整膨宫压力以暴露包括双侧子宫角部级子宫底等难以显示部位的内膜，尽量破坏之。切除完毕后以球形电极再次电凝子宫角部或其它可能残留的内膜组织，避免遗漏致上述部位残留内膜再生，影响手术疗效。 选择子宫内膜切除手术之前，可根据病情需要酌情药物预处理或机械预处理，提高手术疗效和减少与该术相关并发症。 4）子宫肌瘤切除 （1）0型粘膜下肌瘤：对于脱入阴道的肌瘤可以有齿钳夹持肌瘤远端，宫腔镜平行子宫肌壁切断肌瘤根蒂取出；子宫腔内的0型肌瘤，宫腔镜切割电极自肌瘤两侧壁进行“H形”或”X形”切除，待肌瘤体积缩小后，再切除瘤蒂或以卵圆钳夹持并拧除，拧除肌瘤后再以切割电极对肌瘤残蒂进行修整切除。 （2）I及II粘膜下肌瘤，需先切开肌瘤包膜，将突向宫腔部分肌瘤切成碎片取出，对于肌壁间部分的肌瘤可利用以下方法促进肌瘤向宫腔内突出：a.以宫缩剂加强宫缩；b.以镜体喙端分离肌瘤假包膜；c.改变膨宫压力,利用水按摩的方法促使肌瘤向宫腔凸出。单独或联合使用上述方法促进位于肌壁间的肌瘤成分向宫腔内突出至完全切除，若肌瘤基底部与周围肌层连接疏松时，可在B超监护下以卵圆钳钳夹并拧除部分肌瘤，再以宫腔镜切除剩余部分的肌瘤，若肌瘤内突不明显、切除困难时，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止，术后根据残留肌瘤的生长情况酌情进行二次手术。 （3）凸向宫腔的肌壁间肌瘤：先于肌瘤突起最明显处开窗，带肌瘤凸向宫腔内逐块切除，至完全或部分切除；若手术中肌瘤向宫腔内凸出不明显，切除瘤体应与子宫肌壁平行为止，术后根据残留肌瘤的生长情况酌情进行二次手术或相应治疗。 对于无蒂粘膜下肌瘤和壁间内凸肌瘤手术，手术中提倡B超监护，以提高手术的安全性。 5）子宫中隔分离/切除 中隔分离/切除时，自中隔的尖端开始，以针状电极/环状电极分离/切割中隔组织，操作左右交替进行，注意电极的方向及切割深度，避免损伤与中隔邻近部位的子宫肌层组织。当接近宫底时，以针状电极仔细分离中隔组织至其完全分离，中隔分离后多余的中隔组织可选择环状电极切除之，形成平坦的分离/切割创面和对称的宫腔形态。 子宫中隔是子宫的形态学异常，宫腹腔镜联合是其诊断的金标准，提倡联合腹腔镜手术评价子宫外形结构，与其它类型的子宫发育异常进行鉴别诊断，同时，监护宫腔镜手术，利用正反向透光试验协助判断对中隔组织的分离/切割深度，提高手术疗效与安全性。 6）宫腔粘连分离 以针状电极分次划开粘连带，显露双侧宫角及输卵管开口，若粘连组织为坚硬宽大的纤维性粘连带，可以环状电极切除，恢复宫腔正常形态。若粘连严重，宫腔形态完全失常，宫角不能显示时应仔细分离双侧宫角