小儿麻醉气道和呼吸医管理指南.pdfVIP

小儿麻醉气道和呼吸管理指南 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组 一、目的 随着医疗技术及仪器设备的发展与进步，麻醉相关并发症与死亡率已明显降 低。然而，在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及 合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。气道和呼吸 管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。管理好围术期小儿气道和 呼吸非常重要。小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不 同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安 全。 二、小儿气道的解剖和生理特点 （一）解剖特点 1、头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻， 即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。 2、鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘 膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞，出现上呼吸道梗阻。 3、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。 4 、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可 压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造 成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈 漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及粘膜 柔嫩，易发生喉水肿。当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细 一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。 5、气管：新生儿总气管长度约 4～5cm，内径 4～5mm，气管长度随身高 增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于 3～4 胸椎（成人在第5 胸椎下缘）。 3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管 导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。 6、肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的 8%，单 位体重的肺泡表面积为成人的 1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼 吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人 为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、 肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气 肿；早产儿由于肺发育不成熟，肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的 肺泡萎陷和肺顺应性降低。 7、胸廓： 小儿胸廓相对狭小呈桶状，骨及肌肉菲薄，肋间肌不发达，肋骨 呈水平位，因此吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因 素影响。 8、纵隔：小儿纵隔在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因 此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积 液、气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。 （二）生理特点 1、呼吸频率和节律：年龄愈小，呼吸频率愈快，储备能力较成人差。由于 婴幼儿呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节功能较差，易出现呼吸节律不齐、间 歇呼吸及呼吸暂停等，尤以新生儿明显。 2、呼吸功能：小儿潮气量约 6～8ml/kg，年龄愈小，潮气量愈小，其值随 年龄的增长而增加，由于小儿潮气量小，死腔的轻微增加即可严重威胁小儿的气 体交换。 三、气道器具及使用方法 （一）面罩 1、理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，应备有 不同规格供选用。面罩的死腔量应最小。透明的面罩较适合小儿应用。为了使小 儿容易接受，面罩常制成带有香味或使用时涂上香味，或经樱桃、草莓或薄荷液 浸泡后使用。 2 、使用方法：应选择合适的面罩。 ①避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受 刺激； ②防止面罩边缘对眼睛产生损害； ③托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。 （二）口咽通气道 面罩通气困难时可放入通气道。 小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过 深或过浅，过浅则可能将舌体推向后方阻塞气道；过深可将会厌推向声门，影响 通气。 应避免麻醉过浅置入口咽通气道时患儿屏气、呛咳、分泌物增多、呼吸不畅， 诱发咳嗽或喉痉挛，甚至缺氧，应保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸， 加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻