透析患者的贫血管理.pptVIP

3.ESAs的应用 ESA 初始剂量 推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESA 类型以及给药途径决定 ESA 初始用药剂量，皮下给药较静脉给药的半衰期长，所需剂量也较小 人类基因重组红细胞生成素 α或红细胞生成素 β的初始剂量建议为每周 50~ 100 IU/kg 体质量，皮下或静脉给药 CKD 透析患者，CERA 初始剂量建议为 0.6 μ g/kg 体质量，皮下或静脉给药，每两周 1 次 有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者初始治疗时剂量应更低 3.ESAs的应用 ESA 剂量调整 ESA 剂量调整容易导致Hb波动。有研究发现Hb波动是 CKD 5 期血透患者病死率的独立预测因素。因此，调整 ESA 剂量须谨慎进行。推荐在 ESA 治疗 4 周后再调整剂量，ESA 剂量调整的最小间隔时间为 2 周。 初始 ESA 治疗的目标是血红蛋白每月增加 1.0-2.0 g/dL，应避免 4 周内血红蛋白增幅超过 2.0 g/dL CKD 5 期透析患者每月至少监测血红蛋白 1 次 3.ESAs的应用 ESA 用量调整 如Hb升高未达目标值，可将促红细胞生成素α或β的剂量增至每次 20 IU/kg 体质量，每周 3 次 Hb升高且接近 13.0 g/dL 时，应将剂量降低约 25% 如Hb持续升高，应暂停给药直到Hb开始下降，然后将剂量降低约 25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周 1 次）内再次重复检测Hb，对Hb的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向 如果在任意 2 周内Hb水平升高超过 10 g/dL，应将剂量降低约 25% 3.ESAs的应用 ESA 用量调整 当需要下调Hb水平时，应减少 ESA 剂量，但没必要停止给药。停止给予 ESA，尤其是长时间停药，可能导致Hb持续降低，使Hb降低到目标范围以下 CKD 患者住院期间，应重新评估患者的 ESA 需求 严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对 ESA 的反应。当贫血严重或 ESA 反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予 ESA 或增加 ESA 剂量 3.ESAs的应用 用药途径 接受血液透析治疗的患者，建议采用静脉给药。 非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。 皮下注射可以降低药物剂量 24% 4.持续不能达到或维持Hb目标值的 评估和纠正 4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正 对ESA和铁治疗的低反应性： CKD贫血患者的Hb水平与其使用的ESA剂量不相称时，需要对ESA低反应性的病因进行评估。这种情况包括（但非仅限于）以下几种： 1 维持一定Hb水平所需的ESA剂量明显增加，或ESA剂量恒定的情况下Hb明显下降 2 在ESA剂量超过相当于500IU/kg/wk的促红素时仍不能维持Hb浓度达到11g/dL 营养不良 2 1 ESA充分治疗下，Hb持续（至少6个月）不能达到靶目标值的常见原因 5 1 2 3 4 6 7 持续铁缺乏 透析不充分 慢性失血 炎症性疾病 甲状旁腺功能亢进 应用ACEI/ARB和免疫抑制剂 8 红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA) 4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正 PRCA 的诊断：rHuEPO治疗超过4 周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA， Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平，且网织红细胞绝对计数小于10000/μL，血小板和白细胞计数正常，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性并有骨髓像检查结果支持 PRCA 的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，在疑诊或确诊患者中停用任何EPO 制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法 PRCA 的预防：EPO 需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率 4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正 5. 辅助药物在ESA治疗的HD-CKD 患者中的应用 5. 辅助药物在ESA治疗的HD-CKD患者中的应用 左旋肉毒碱： 无充分证据推荐使用左旋肉毒碱治疗CKD患者的贫血 维生素C： 无充分证据推荐使用维生素C治疗CKD患者的贫血 雄激素： 雄激素不应作为ESA治疗CKD患者贫血的辅助治疗（强烈推荐） 6. 输血治疗 6. 输血治疗 输血指征 红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况 已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者 慢性贫血治疗建议的Hb目标值不应作为输血的指标 在