居家环境安全评估量医表 Microsoft Word 文档.docVIP

居家环境安全评估量表 居家基本资料： 居住地点 市（州） 县（区） 街 社区 号 住宅类型： 屋龄： 年 5.12地震影响程度： 全倒 半倒 无影响 其他 65岁或以上： 位 家中是否有行动不便的人： 无 有 居住情形: 三代同堂 二代同堂 独居 其他 自觉居家环境安全： 没感觉 不好 普通 良好 曾经在家中跌倒过的案例（原因）：无 有 一.整体 分数 备注 0 1 2 3 0：没有 1：不好 2：普通 3：良好 1.照光够明亮，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等位置。。。 白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯 白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯 3.白天不需要开灯，照光就够明亮 2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示澄或萤黄贴条 无明显特殊设计 3.有明显特殊设计 3.光线强度不会让老人感到眩晕或看不清物品位置 1：光线较弱，看不清物品 2：光线较强，使人感到眩晕 3：光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清楚物品 4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑底垫 1：无牢固的防滑底垫 3：有牢固的防滑底垫 5.若有小地毯，固定地毯边缘 1：无固定地毯边缘 3：有固定地毯边缘 6.地板铺设不反光且防滑的材质 1：铺设反光且不防滑的材质 2：铺设不反光或防滑的材质 3：铺设不反光且防滑的材质 7.走道装设有护手或安全绳可协助老人行动 1：未设有护手或安全绳 3：设有护手或安全绳 8.交通重线保持80-90公分。（大约为胸口至手指指尖之距离） 1：80cm以下 2：等于80cm 3：80~90cm之间 注：此交通重线为房屋大门进出口 9.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可在倚靠它协助行动时可以提供支持。 1：不够坚固且不能提供支持 3：足够坚固且能提供支持 10.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人。 1：尖锐直角，易绊倒人 3：圆弧形，不易绊倒人 11.家中老人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有护手以协助移动。 1：椅子高度不适合老人起身坐下且无护手 3：椅子高度适合老人起身坐下并配有护手 12.老人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都放在固定位置方便使用 1：未放在固定位置 3：放在固定位置 13.以上这些设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都能被老人在所有场所安全使用 14.运用对比的素色（非花色、波浪或斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化。（黄色和白色不易分辨，应避免） 1：未做对比区分 3：有对比区分 15.无高度与地面落差太大的门槛 1：落差超过10cm以上 2：落差在10cm以内 3：无落差（0cm平的） 16.固定延长线与电线 1：无固定且易绊倒人 3：:固定且不易绊倒人 17.门距够宽，可让老人容易进出 1：宽度在90cm以下 2：宽度在90~100cm之间 3：宽度在100cm以上 18.门吧采用T形把手。 1：不采用T形把手 3：采用T形把手 :19.走到宽度维持在150cm以上，并维持畅通（方便轮椅在走道上有回转空间）。 1：宽度在150cm以下 2：宽度等于150cm 3：宽度在150cm以上 二、浴室 分数 备注 *浴室与厕所分开 *厕所设置在外面 *到浴室的通道能无障碍行动。 0 1 2 3 0：不有 1：不好 2：普通 3：良好 1.门槛与地面落差不大，不会让人绊倒。 1：门槛超过20cm以上 2：门槛在15~20cm之间 3：门槛在10~15cm之间 2.地板经常保持干燥。 1：经常潮湿 2：偶尔潮湿 3：地板干燥 3.浴室地板铺设防滑排水垫。 1：未铺设防滑排水垫 3：有铺设防滑排水垫 4.浴缸或淋浴间有防滑条或防滑垫。 1：无防滑条或防滑垫 3：有防滑条或防滑垫 5.浴缸高度低于膝盖。 1：高度＞膝盖 2：高度＝膝盖 3：高度＜膝盖 6.浴缸旁有防滑椅以坐着休息。 1：无防滑椅 2：有其他东西可以坐着休息 3：有防滑椅 7.‘浴缸’旁设有抓握的固定扶手可用，且扶手高度80~85cm左右，与墙壁